取材活動許可申請書
（様式第一号）

生つくばへの取材活動に関する規則の規定により，取材活動を希望する日の10日前までに，このフォームを用いて取材活動申請を行う必要があります。

・申請内容の受理は許可を意味するものではありません。
・許可の有無等に関しては，生つくば運営委員会の会議で決定いたします。
・記載されたメールアドレスに，生つくば運営委員会から連絡を差し上げます。

取材内容を記事に掲載しない場合は，https://forms.gle/8wwLyTagHJuJBWtc8 によって通告してください。
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Email *
取材責任者氏名 (生つくば運営委員会と連絡を取り合う方) *
その他取材関係者 (全員お答えください。取材責任者お一人の場合は「なし」とお答えください。) *
取材活動を希望する日 (複数ある場合は，最も早い日をお答えください。申請日より10日以内の場合は許可いたしません。) (例：2019年3月31日) *
MM
/
DD
/
YYYY
取材した内容を掲載する機関誌・号・発行日 *
希望する取材形態 (当てはまるものを全てお答えください。なお，希望通り許可するとは限りません。) *
Required
取材により質問したい内容 (大まかなもので構いませんが，文書回答を希望する場合は，具体的にお書きください。) *
通信欄 (何かあればご自由にお書きください。)
宣誓書
以下の事項について，当てはまる場合はチェックをお願いいたします。
複数人で取材活動をされる場合は，全員が当てはまる場合にのみチェックをお願いいたします。

生つくば運営委員会の定める規則：https://drive.google.com/drive/folders/14YE5tgbj-Z5W7Wk5XNKdwCeIPKgiFweI?usp=sharing
生つくば運営委員会の定める全ての規則に同意します。 *
Required
生つくば運営委員会から警告以上の処分を受け，その期間内の者ではありません。 *
Required
掲載する前に，記事の確認を依頼します。 *
Required
取材した内容を掲載しない場合には，決定次第速やかに連絡します。 *
Required
日本国憲法施行の日以後において，日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し，又はこれに加入した者ではありません。 *
Required
以上の内容に，相違ありません。 *
Required
取材責任者署名 *
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