דיווח על כניסה לבידוד\חולה מאומת קורונה
תושבים יקרים,
אנו מבקשים מהציבור לנהוג באחריות ולדווח לנו על כל מקרה של כניסה לבידוד או במידה ואתם חולים מאומתים. נשמח לשיתוף פעולה על מנת שנוכל לרכז את הנתונים ולסייע במידת הצורך.

*המידע דיסקרטי ואינו מועבר לשום גורם, איסוף הנתונים הינו חיוני לשמירה על בריאות התושבים בכלל.

בברכה,
מזכירות היישוב
Sign in to Google to save your progress. Learn more
שם *
משפחה
טלפון
כתובת ביצוע הבידוד *
תאריך כניסה לבידוד
MM
/
DD
/
YYYY
תאריך יציאה מבידוד
MM
/
DD
/
YYYY
סיבת הבידוד
Clear selection
תאריך חשיפה לחולה מאומת (אם ידוע)
MM
/
DD
/
YYYY
האם יש תסמינים? *
האם הנך חולה מאומת? *
האם נמצאים בני משפחה נוספים בבית?
האם יש צורך בסיוע כלשהו?
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy