Mohon diisi sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu/Saudara(i) yang sebenarnya karena hal ini tidak mempengaruhi kondite maupun pelayanan terhadap Bapak/Ibu/Saudara(i), dan betul-betul untuk kepentingan ilmiah
Cara pengisian kuisioner : Bapak/Ibu/Saudara(i) mencentang/mengklik jawaban yang tersedia sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu/Saudara(i).