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AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD COVID-19
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Dirección de domicilio
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Your answer
¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas? Marque "SI" o "NO" según corresponda.
*
SI
NO
Tos seca
Dificultad respiratoria
Taquipnea
Dolor de garganta
Escalofrios
Congestión nasal
Dolor en el pecho
Malestar general
Fatiga sin explicación
Cansancio muscular
Dolor muscular inespecifico
Dolor abdominal
Dolor de cabeza
Otros
SI
NO
Tos seca
Dificultad respiratoria
Taquipnea
Dolor de garganta
Escalofrios
Congestión nasal
Dolor en el pecho
Malestar general
Fatiga sin explicación
Cansancio muscular
Dolor muscular inespecifico
Dolor abdominal
Dolor de cabeza
Otros
¿Ha estado cerca de personas con los siguientes síntomas? Marque "SI" o "NO" según corresponda.
*
SI
NO
Tos seca
Dificultad respiratoria
Taquipnea
Dolor de garganta
Escalofrios
Congestión nasal
Dolor en el pecho
Malestar general
Fatiga sin explicación
Cansancio muscular
Dolor muscular inespecifico
Dolor abdominal
Dolor de cabeza
Otros
SI
NO
Tos seca
Dificultad respiratoria
Taquipnea
Dolor de garganta
Escalofrios
Congestión nasal
Dolor en el pecho
Malestar general
Fatiga sin explicación
Cansancio muscular
Dolor muscular inespecifico
Dolor abdominal
Dolor de cabeza
Otros
¿Le han realizado la prueba del COVID-19 y aún no tiene el resultado?
*
SI
NO
¿Sufre de alguna enfermedad de alto riesgo como problemas auto inmunes, degenerativos, respiratorios, coronarios, cardiovasculares, diabetes, hipertension, entre otras?
*
SI
NO
Other:
¿Tiene familiares que hayan estado con usted y han presentado síntomas o ya son casos positivos de COVID-19?
*
SI
NO
En caso de haber marcado "SI" diligencie la siguiente información.
CASO SOSPECHOSO
CASO CONFIRMADO
Clear selection
Vínculo con esa persona
Your answer
SEGUIMIENTO CONDICIONES DE SALUD DURANTE EL FIN DE SEMANA
¿Presentó algún síntoma relacionado con el COVID-19 o alguna enfermedad respiratoria?
*
SI
NO
¿Asistió a centros hospitalarios o presentó alguna incapacidad?
*
SI
NO
¿Algún miembro de su familia presentó síntomas asociados al COVID-19?
*
SI
NO
¿Tiene conocimiento de alguna persona cercana en su lugar de residencia, conjunto o barrio que haya sido diagnosticada con COVID-19?
*
SI
NO
¿Algún miembro de su núcleo familiar o que convivan con usted esta considerado como población vulnerable (adultos mayores de 70 años, mujeres en embarazo o personas con antecedentes?
*
SI
NO
¿Algún miembro de su núcleo familiar o que convivan con usted mayores de 60 años presenta afecciones médicas preexistentes?
*
SI
NO
¿Ha cumplido con las recomendaciones establecidas por las autoridades?
*
SI
NO
¿Ha viajado durante el fin de semana?
*
SI
NO
Al diligenciar este formulario usted esta autorizando de manera expresa al CLUB MILITAR DE GOLF para que trate los datos personales que usted suministra en el presente formato, atendiendo a los principios y políticas para el tratamiento de datos personales.y acepta que la información aquí suministrada es veraz dando un compromiso de adoptar una cultura de autocuidado.
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