【賛助・維持会員】入会申込フォーム
この度は当会にご支援いただきありがとうございます。
以下のフォームに必要事項をご入力ください。
回答後、お支払い方法等について連絡させていただきます。

◆お問い合わせ◆
一般社団法人 広島国際青少年協会
TEL:082-222-1588(平日10:00〜17:00)
Mail:shonen@hiroshimayouth.org
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
姓(漢字) *
例)青少年
名(漢字) *
例)太郎
姓(ふりがな) *
例)せいしょうねん
名(ふりがな) *
例)たろう
性別 *
生年月日 *
半角英数字
例)2000/04/01
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号 *
半角数字 ハイフンのみ
例)730-0013
市区町村名 *
都道府県は省略
例)広島市中区八丁堀
丁目・番地・号・部屋番号 *
半角英数字 ハイフンのみ
例)6-4-2-601
建物名
集合住宅などの名称
例)スカイパークビル
住所(ふりがな)
*
数字については半角数字のみ
例)ひろしましなかくはっちょうぼり6-4-2 すかいぱーくびる601
電話番号 *
連絡のつきやすい番号をご入力ください。

半角数字 ハイフンのみ 例)090-1234-5678 / 082-123-4567
学校 *
または勤務先をご入力ください。
学部学科専攻コース
または部署をご入力ください。
入会のきっかけ
入会のきっかけとなった行事やご紹介などありましたらご記入ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of 一般社団法人広島国際青少年協会. Report Abuse