Etude longitudinale en période périnatale
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Lettre d’information à destination des participants à une recherche clinique
Objectif de l’étude : Cette étude s’intéresse à l 'influence de l’anxiété et des inquiétudes liées à la santé, et notamment dans ce contexte de pandémie au COVID 19, sur la santé psychologique des femmes en période de maternité.  

Déroulement de l’étude : Pour cette étude, il vous sera proposer de renseigner une fiche d’informations sur votre grossesse ainsi que trois questionnaires permettant d’évaluer les éventuels symptômes dépressifs, l’anxiété et le soutien que vous recevez autour de vous (25 minutes de complétion).

Si vous l’acceptez, nous vous recontacterons (via Internet) un mois après votre date d’accouchement présumée afin, cette fois, de mesurer les éventuels symptômes dépressifs, anxieux et votre capacité à faire face (12 minutes de complétion).        

Bénéfices attendus : Les résultats de cette étude nous permettront de mieux comprendre les réactions émotionnelles des mères dans ce contexte difficile de pandémie, d’étudier les stratégies de faire face les plus efficaces de manière à pouvoir mieux conseiller et accompagner les mères dans le futur.
     
Législation sur la confidentialité : Toute information vous concernant et recueillie pendant cette étude sera traitée de façon confidentielle. Seuls les responsables de l’étude pourront avoir accès à ces données. À l’exception de ces personnes - qui traiteront les informations dans le plus strict respect du secret médical - votre anonymat sera préservé. La publication des résultats de l’étude ne comportera aucun résultat individuel. Vous êtes libre d’accepter ou de refuser de participer à cette étude. Vous pouvez également décider en cours d’étude d’arrêter votre participation sans avoir à vous justifier.  

Si vous avez des questions pendant votre participation, vous pourrez contacter la psychologue en charge de la réalisation de l’étude, Victoire Gonzalez-Garcia (victoire.gonzalez-garcia@etu.univ-grenoble-alpes.fr) ou la psychologue responsable de cette étude, Dr Anne Denis (anne.denis@univ-smb.fr / 04.79.75.84.63). Nous vous remercions d’avoir pris le temps de lire cette lettre d’information.  
Cette étude me garantit anonymat et confidentialité. Je peux retirer ma participation à tout moment en envoyant un simple mail à la psychologue en charge du projet.              
Dans ces conditions, j’accepte en toute connaissance de participer à cette étude  *
Fiche anamnéstique
Merci d'inscrire le code suivant : Initiale de votre prénom + nom de famille + les deux derniers chiffres de votre téléphone portable. Ex : Marie Dubois 0601020304 = MD04 *
Si vous souhaitez être recontactée dans un mois pour répondre à la suite de l'étude, merci de mettre votre adresse mail. Elle ne sera utilisée que dans ce but et ne sera pas gardée à la fin de la recherche.
Quel âge avez-vous ? *
Quelle est votre situation familiale actuelle ?   *
Vivez-vous avec le père de l’enfant actuellement ? *
Travaillez-vous actuellement ? *
Si oui, quel est votre métier ?
Quelle est votre situation de travail actuelle ?   *
Combien d'enfants avez-vous (en dehors de la grossesse actuelle )? *
A combien de semaines d’aménorrhées êtes-vous ?   *
A quelle date est prévue votre terme? *
Quel type d’accouchement est programmé ?   *
Dans quelle ville est-il prévu que vous accouchiez ? *
Quelle est la politique de l’hôpital concernant les accompagnants le jour de l’accouchement ? Pouvez-vous être accompagnée d’un(e) proche ? *
Suivez-vous des cours de préparation à l’accouchement ?   *
Si oui, sous quelle forme ?
Clear selection
Avez- vous des antécédents gynécologiques ? *
Required
Avez-vous eu des difficultés depuis le début de votre grossesse (menaces d’accouchement prématuré, diabète gestationnel…) ?   *
Si oui, lesquelles ?
Avez-vous eu des examens particuliers de suivi de grossesse (amniocentèse, dépistage de pathologies...) ?   *
Si oui, lesquels ?
Avez-vous déjà été hospitalisée dans l’unité des grossesses pathologiques (hospitalisation > 48h) pour cette grossesse ?   *
S’agit-il d’une grossesse obtenue par assistance médicale à la procréation (FIV..) ? *
Avez-vous déjà rencontré un psychologue, un psychiatre… ? *
Si oui, merci de préciser quelle(s) profession(s) (ex: psychiatre, psychologue, thérapeute spécialisé, ...)
Suivez-vous actuellement une psychothérapie ?   *
Est ce que vous avez déjà reçu un diagnostic psychologique ? *
Si oui, le(s)quel(s)
Si vous avez déjà eu d'autres enfants, avez-vous eu un baby blues ou souffert de dépression périnatale (avant ou après l'accouchement)?  
Clear selection
Prenez-vous actuellement un traitement médicamenteux ?   *
Si oui, le(s)quel(s)
Indiquez votre degré de satisfaction par rapport à votre grossesse *
Pas du tout satisfaite
Très satisfaite
Avez-vous vécu un (des) événement(s) stressants au cours de votre vie, qui a (ont) eu une influence importante sur vous ? *
Si oui, combien ?
Précisez la nature de ce/ces événement(s)
Avez-vous fait face à un (des) événement(s) majeur(s) stressant(s) au cours des douze derniers mois ?   *
Si oui, combien ?
Précisez la nature de ce/ces événement(s)
Questions plus spécifiques relatives au contexte actuel d’épidémie 
Indiquez votre degré d’inquiétude dans le contexte actuel d’épidémie du Covid-19 (Corona Virus) pour vous ? *
Pas du tout inquiète
Très inquiète
Indiquez votre degré d’inquiétude dans le contexte actuel d’épidémie du Covid-19 pour votre bébé ? *
Pas du tout inquiète
Très inquiète
Connaissez-vous des membres de votre entourage proche (famille, amis) touchés par le virus ?   *
Connaissez-vous des personnes décédées du Covid 19 dans votre entourage ?   *
Êtes-vous vous-même, atteinte par le virus ?   *
Dans quelles conditions êtes-vous confinée ? *
Depuis combien de temps êtes vous confinée ? *
Êtes-vous confinée : *
Required
Votre conjoint travaille-t-il habituellement (hors contexte de crise sanitaire) ? *
Si oui, quelle est sa situation actuelle ?
Clear selection
A l’heure actuelle, comment envisagez-vous votre accouchement ? *
Pas bien du tout
Très bien
A quelle fréquence regardez ou écoutez-vous les médias ?   *
Quelles sont les sources d’informations que vous utilisez majoritairement ?   *
Required
A quel point vous vous sentez informée sur le Covid-19  ? *
Pas bien du tout
Très bien
Nous vous invitons par ailleurs à partager toute information qui vous semblerait pertinente
 Un certain nombre de phrases que l’on utilise pour se décrire sont données ci-dessous. Lisez chaque phrase, puis marquez d’une croix, parmi les quatre points à droite, celui qui correspond le mieux à ce que vous ressentez A L’INSTANT, JUSTE EN CE MOMENT. Il n’y a pas de bonnes ni de mauvaises réponses. Ne passez pas trop de temps sur l’une ou l’autre de ces propositions, et indiquez la réponse qui décrit le mieux vos sentiments actuels. *
1 - Non
2 - Plutôt non
3 - Plutôt oui
4 - Oui
Je me sens calme
Je me sens en sécurité, sans inquiétude, en sûreté
Je suis tendu(e), crispé(e)
Je me sens surmené(e)
Je me sens tranquille, bien dans ma peau
Je me sens ému(e), bouleversé(e), contrarié(e)
L’idée de malheurs éventuels me tracasse en ce moment
Je me sens content(e)
Je me sens effrayé(e)
Je me sens à mon aise
Je sens que j’ai confiance en moi
Je me sens nerveux(se), irritable
J’ai la frousse, la trouille (j’ai peur)
Je me sens indécis(e)
Je me sens décontracté(e), détendu(e)
Je suis satisfait(e)
Je suis inquiet(e), soucieux(se)
Je ne sais plus où j’en suis, je me sens déconcerté(e), dérouté(e)
Je me sens solide, posé(e), pondéré(e), réfléchi(e)
Je me sens de bonne humeur, aimable
Nous aimerions connaître votre sentiment sur les énoncés suivants. Lisez les attentivement et indiquez pour chacun d’entre eux la réponse qui correspond le mieux à ce que vous ressentez.    
Il y a une personne en particulier qui est là quand j’en ai besoin. *
Très Fortement en Désaccord
Très Fortement D'accord
Il y a une personne en particulier avec laquelle je peux partager mes joies et mes peines. *
Très Fortement en Désaccord
Très Fortement D'accord
Ma famille essaye vraiment de m'aider. *
Très Fortement en Désaccord
Très Fortement D'accord
Je reçois de ma famille toute l’aide émotionnelle et le soutien dont j’ai besoin. *
Très Fortement en Désaccord
Très Fortement D'accord
Je connais une personne en particulier qui est une vraie source de réconfort pour moi. *
Très Fortement en Désaccord
Très Fortement D'accord
Mes amis essaient vraiment de m'aider. *
Très Fortement en Désaccord
Très Fortement D'accord
Je peux compter sur mes amis quand les choses vont mal. *
Très Fortement en Désaccord
Très Fortement D'accord
Je peux parler de mes problèmes avec ma famille. *
Très Fortement en Désaccord
Très Fortement D'accord
J'ai des amis avec lesquels je peux partager mes joies et mes peines. *
Très Fortement en Désaccord
Très Fortement D'accord
Il y a quelqu’un de spécial dans ma vie qui s'inquiète de ce que je ressens. *
Très Fortement en Désaccord
Très Fortement D'accord
Ma famille est prête à m'aider à prendre des décisions. *
Très Fortement en Désaccord
Très Fortement D'accord
Je peux parler de mes problèmes avec mes amis *
Très Fortement en Désaccord
Très Fortement D'accord
Comme vous allez avoir un bébé, nous aimerions savoir comment vous vous sentez. Veuillez choisir la réponse la plus proche de ce que vous avez éprouvé au cours des derniers jours, pas seulement aujourd'hui.
1. J'ai été capable de rire et de voir le côté amusant des choses : *
2. J'ai envisagé l'avenir proche avec plaisir : *
3. Je me suis fait des reproches inutiles quand ça n'allait pas *
4. Je me suis sentie anxieuse ou inquiète sans raison : *
5. J'ai été paniqué sans raison : *
6. Je me suis sentie dépassée : *
7. J'ai été si préoccupée que j'ai mal dormi : *
8. Je me suis sentie triste ou malheureuse : *
9. J'ai été si malheureuse que j'ai pleuré : *
10. L'idée de me faire du mal m'est venue : *
Merci pour votre participation !
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy