청소년 부모-자녀 집단상담 온라인 신청서
'부모-자녀의 사춘기 극복을 위한 의사소통 및 관계개선을 위한 집단상담 '

■ 주제 : 부모-자녀 관계개선 집단상담
■ 대상 : 청소년자녀와 부모로 구성된 6가족 (선착순모집)
■ 기간 : 2021. 10. 16 ~ 11. 13 매주 토요일  14:00 ~ 16:00 총5회기
■ 장소 : 온라인 화상(ZOOM)

노원구건강가정ㆍ다문화가족지원센터
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1. 프로그램에 참여하는 부모, 자녀의 이름을 적어주세요.                                                                               *
*부모-김노원, 자녀- 이공릉
두 분 모두  참여 가능하십니까? *
부모님과 자녀분 모두의 동의를 확인한 후 참여부탁드립니다.
1. 부모님의 성함 및 연락처를 적어주세요 *
ex) 김노원 010-1234-5678
2. 자녀의 성함 및 연락처를 적어주세요 *
ex) 이공릉 010-4567-1234
3. 부모님의 생년월일을 입력해주세요 *
ex) 1980.01.01
DD
/
MM
/
AAAA
4. 자녀의 생년월일을 입력해주세요 *
ex) 2007.01.01
DD
/
MM
/
AAAA
5. 부모님의 직업을 적어주세요 *
6. 부모님과 자녀의 이메일을 적어주세요 *
ex) 김노원 qwer123@family.net  이공릉 nampion@family.net     
7. 주소를 적어주세요. *
8. 가족형태를 체크해주세요.(해당 1개에 체크)
비다문화가족
다문화가족
일반가정
한부모가정
맞벌이가정
장애인(아)가정
조손가정
1인가정
기타
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9. 가족형태를 체크해주세요. *
10. 참여경로를 체크해주세요 *
11.  본 센터의 타 프로그램 참여경험 유무 *
12. 참여동기를 구체적으로 적어주세요. *
13. 본 프로그램에 기대하는 것을 구체적으로 적어주세요 *
비대면 프로그램 참여 동의서
▣ 저희 가족은 노원구건강가정다문화가족지원센터에서 실시하는 프로그램에 참여에 대한 동의서를 충분히 숙지하였으며 해당 내용에 대해 동의합니다. *
프로그램 참여에 의한 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제 3자 제공 동의서
▣ 저희 가족은 노원구건강가정다문화가족지원센터에서 실시하는 프로그램에 참여에 대한 개인정보 관련 동의서를 충분히 숙지하였으며 해당 내용에 대해 동의합니다. *
▣ 저희 가족는 노원구건강가정다문화가족지원센터에서 실시하는 프로그램에 참여를 신청하며, 본 프로그램의 제반규칙을 준수하고 적극적이고 성실한 태도로 임할 것을 약속합니다. *
신청 및 동의 일자를 입력해주세요. *
DD
/
MM
/
AAAA
두 분의 이름 입력으로 서명을 대신합니다. (두 분의 이름을 적어주세요.) *
ex) 김노원, 이공릉
▣ 만 14세 미만의 아동이 프로그램에 참여합니까? *
▣ 법정대리인 동의                                                                                                                                                      만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다. 본인은 미성년자의 법정대리인으로 동의서 내용에 동의합니다.                                                                                                                            법정대리인 성명을 입력해 주세요. (동의에 대한 서명은 이름 입력으로 대신합니다.) *
ex) 김노원
▣ 법정대리인(부모) 연락처를 입력해 주세요 .                                                                                                                                                 *
ex) 010-1234-5679
▣ 법정대리인 관계를 입력해주세요.                                                                                                                                                   *
ex) 부, 모
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