Enquesta i fitxa de Salut
Fitxa de Salut / Autorització sortides i drets d' imatge / Horaris 'd arribada i recollida
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nom i Cognom del nen/a *
Número del CATSALUT(targeta sanitària) del vostre fill/a
Sap nedar? *
Required
És alèrgic? *
Required
En cas d'haver contestat SI a la presposta anterior, a què?
Pren algun medicament? *
Required
En cas d'haver contestat SI a la resposta anterior, quin?
Té alguna dificultat motora, o pateix alguna malaltia psíquica? *
Required
En el cas d'haver contestat SI a la resposta anterior, quina?
Dono la meva autorització per a què el meu fill/a o tutelat/da, en cas d’urgència, sigui traslladat i atès en un centre sanitari. Aquesta autorització es fa  extensiva a les decisions medicoquirúrgiques que fossin necessàries adoptar en cas d’extrema urgència, sempre a l’empara de la pertinent direcció facultativa. *
Required
Té el calendari de vacunacions actualitzat a dia d'avui? *
*Segons normatives, no obligatori però recomenable
Required
DECLARO RESPONSABLEMENT QUE EL/LA MEU/VA FILL/A O TUTELAT/DA: Assistirà als Casals només quan compleixi els següents requisits de salut:    A) Absència de malaltia i de simptomatologia compatible amb la COVID-19 (febre, tos, dificultat respiratòria, malestar, diarrea...) o amb qualsevol altre quadre infecciós (asimptomàtics durant 48 hores en el cas de simptomatologia no COVID-19 i 14 dies quan es tracti de simptomatologia compatible).  B) No ha conviscut o ha estat en contacte estret amb alguna persona positiva confirmada o amb simptomatologia compatible en els 14 dies anteriors a l’inici dels Casals. *
Required
Autoritzo a la persona responsable d'aquest càrrec a prendre la temperatura    (en el cas que així ho marqui la normativa en el seu moment) i a fer-ne un registre diari *
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms