Přihláška na XXIV. Šimurdovy dny diabetiků v Luhačovicích v termínu 16. 11.

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Přihláška na XXIV. Šimurdovy dny diabetiků v Luhačovicích v termínu 16. 11. – 19. 11. 2023

Přihláška, rezervace ubytování a stravy.

Email *

Příjmení *

Jméno *

Titul

Datum narození (ve formátu DD.MM.RRRR) *

Číslo OP nebo PASU *

Typ účastníka *

Pacient s diabetem typu 1 nebo LADA

Doprovázející osoba (rodič dítěte s diabetem do 18 let, nebo osoby se ZTP/P)

Doprovázející osoba, partner v péči

Adresa bydliště (formát: ulice č.p., obec, PSČ) Stát u zahraničních účastníků *

Telefonní kontakt (u zahraničních účastníků včetně národní předvolby) *

Diabetologické pracoviště kde jsem v péči (jen účastníci s diabetem)

Jméno lékaře (diabetologa/internisty)

Forma účasti *

Členská registrace s ubytováním

Pouze členská registrace

Typ ubytování (registrace)
*

Zajistím si vlastní ubytování a požaduji pouze členskou registraci se stravováním (obědy a večeře) pro účastníka s diabetem (500 Kč)

Zajistím si vlastní ubytování a požaduji pouze členskou registraci se stravováním (obědy a večeře) pro osobu doprovázející (1 300 Kč)

Požaduji zajištění ubytování pořadatele (viz níže uvedená preference)

Pokud požadujete zajistit ubytování pořadatelem, vyplňte níže preferované ubytování (v případě naplnění kapacity a nemožnosti provedení rezervace budete kontaktováni a bude vám nabídnuta jiná alternativa) Při naplňování ubytovacích kapacit postupujeme výhradně podle pořadí registrace. Ceny jsou uvedeny v informacích.

Zajistím si vlastní ubytování

Penzion Bystrica třílůžkový pokoj bez KWC (možno obsadit dvěmi osobami)

Penzion Bystrica čtyřlůžkový pokoj pokoj bez KWC (možno obsadit třemi osobami)

Clear selection

Přeji si být ubytován s (uveďte jméno preferované spolubydlící osoby). Pokud nemáte žádný požadavek - nevyplňujte

Pro účastníky s ubytováním je zajištěna strava formou plné penze (snídaně servírované, obědy a večeře formou bufetu) pro diabetiky 225 gS. Pro ostatní (neubytovaní, nebo ubytovaní se snídaní v místě ubytování) jsou zajištěny obědy a večeře. Další stravovací požadavky uveďte: *

Bezlepková strava

Bezmasá strava

jiný požadavek (například alegeny vypište v dalším odkaze)

nemám další požadavek

pokud jste uvedli jiný požadavek, vypište jaký

Večeře 16. 11. 18.30 - 19.00

(Vzhledem ke zkušenostem z předchozích let bychom neradi objednali zbytečně více porcí jídel. Proto prosím potvrďte že přijedete na registraci v plánovaném čase 13.30 - 17 hodin a stihnete ve výše uvedeném čase večeři, volbou ANO. Pokud plánujete pozdější příjezd a víte že večeři nestihnete zvolte variantu NE)

ANO

Přeji si být usazen u stolu s (uveďte příjmení a jméno preferované osoby a pokud se přihlásí usadíme vás, ke stejnému stolu v jídelně). Pokud nemáte žádný požadavek - nevyplňujte!

Pokud máte další nutné sdělení pro pořadatele, můžete je napsat níže

Výše uvedené údaje osobní údaje jsou pořadatelem shromažďovány za účelem registrace členství a realizace projektu na který jste se registrovali. Po ukončení projektu budou na Vaši žádost Vaše data z databáze vymazána. Z projektu je pořizována fotodokumentace pro účely propagace pořadatelské organizace a projektu. Svou přihláškou potvrzujete, že s pořízením fotodokumentace souhlasíte.

Záloha při registraci s ubytováním musí být uhrazena v plné výši do 30.9.2023. Pokud platba nebude k tomuto datu na účtu pořadatele, bude vaše registrace zrušena. Odhlášení po tomto datu podléhá stornovacím poplatkům, pokud je na pořadateli bude uplatňovat majitel ubytovací kapacity.

Beru na vědomí a souhlasím

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms