外縣市外籍民眾申請使用台南 COVID-19 疫苗接種預約系統（台南打疫苗）表單
您好：

為方便外縣市民眾使用台南 COVID-19 疫苗接種預約系統（台南打疫苗），請協助填以下資料。
臺南市政府將於每日上午9時，將過去24小時新增之外縣市民眾資料匯入系統。
故外縣市民眾於填寫後最接近的上午10點後，即可比照臺南市民，開始使用預約系統。

另本表單雖不限制本市市民填寫，但若本市市民自行填寫表單，且填寫內容不小心有誤，將可能造成異動到自身正確戶籍資料。此狀態已有零星案例，較不建議本市市民填寫。

(舉例:
2022/01/24上午7點填寫完畢者，2022/01/24上午10點後即可開始使用預約系統。
2022/01/24上午9點30分填寫完畢者，2022/01/25上午10點後方可開始使用預約系統。)
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本人同意臺南市政府基於COVID-19疫苗接種相關工作，取得本人之個人資料如姓名、生日、身分證字號、聯絡資訊、接觸史、職業史與症狀史，並依照個人資料保護法及相關法令規範處理及使用。本人了解自己有向臺南市政府要求：(1)請求查詢或閱覽、(2)製給複製本、(3)請求補充或更正、(4)請求停止蒐集、處理及利用或(5)請求刪除 個人資料的權利。但若為臺南市政府執行職務或業務所必需者及受其他法律所規範者，臺南市政府得拒絕之。 *
姓名(請依據身分證或居留證填寫全名) *
若因為民眾自行填寫資料錯誤或不完整，致使無法匯入資料、使用系統或更新失敗，臺南市政府不負任何責任，需再次填寫表單。另若經查驗，填寫資料不實屬實，本府有權於事前或現場拒絕提供接種服務。
身份證字號或居留證號碼(範例：A123456789) *
若因為民眾自行填寫資料錯誤或不完整，致使無法匯入資料、使用系統或更新失敗，臺南市政府不負任何責任，需再次填寫表單。另若經查驗，填寫資料不實屬實，本府有權於事前或現場拒絕提供接種服務。
生日（共7碼，範例：民國030年3月3日，請寫0300303） *
若因為民眾自行填寫資料錯誤或不完整，致使無法匯入資料、使用系統或更新失敗，臺南市政府不負任何責任，需再次填寫表單。另若經查驗，填寫資料不實屬實，本府有權於事前或現場拒絕提供接種服務。
住址（請填單一地址，不含郵遞區號，範例：臺南市安平區永華路二段6號） *
若因為民眾自行填寫資料錯誤或不完整，致使無法匯入資料、使用系統或更新失敗，臺南市政府不負任何責任，需再次填寫表單。另若經查驗，填寫資料不實屬實，本府有權於事前或現場拒絕提供接種服務。
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