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CARACTERIZAÇÃO DO CUIDADOR (FAMILIAR ou FORMAL)
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Sexo
Masculino
Feminino
Other:
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Categoria do cuidador:
*
Formal
Informal
Estado Civil
*
Solteiro(a)
Casado(a)
Viúvo(a)
Other:
Reside com o idoso:
*
Sim
Não
Bairro onde mora:
*
Your answer
Bairro onde o idoso mora:
*
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Pais:
*
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Tempo total de cuidado ao idoso:
*
Até 1 ano
1-2 anos
3-4 anos
( )5-7 anos
( ) 8 anos ou mais
Grau de parentesco com o idoso:
*
Cônjuge
Genro/Nora
Filho(a)
Irmão(a)
Other:
Escolaridade:
*
Analfabeto
Alfabetizado sem escolarização
Ensino fundamental incompleto
Ensino fundamental completo
Ensino médio incompleto
Ensino médio completo
Superior incompleto
Superior completo
Pós-Graduação
Tabagista:
*
Sim
Não
Tempo em anos :
Your answer
Alcoolismo:
*
Sim
Não
Refere acompanhamento psicológico para si:
*
Sim
Não
Por que?
Your answer
Medicações em uso:
*
Sim
Não
Quais?
Your answer
Problemas de saúde?
*
Sim
Não
Se sim, qual?
( ) Diabetes
( ) Cardiopatias
( ) Deficiência de vitamina
( ) Hipertensão
( ) Problemas de coluna
( ) Artrose
( ) Hipotireoidismo
( ) Hipertireoidismo
Other:
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Atividade profissional atual:
*
Sim
Não
Se sim, qual?
Your answer
Quantas horas de trabalho?
Your answer
Grau de dependência do idoso:
*
Independente
Dependente moderado(a)
Totalmente dependente
Carga horária diária no cuidado ao idoso:
*
4 horas
5 – 7 horas
mais de 8 horas
Há pessoas para dividir o cuidado ao idoso:
*
Sim
Não
Tipo de cuidado provido ao idoso (AVDs: Atividades de Vida Diária):
*
Auxílio nas AVDs
Supervisão das AVDs
Execução das AVDs
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