Solicitud del escrito de cambio de nombre para personas menores de 16 años --- Patria potestad 1 progenitor/a/e ---

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Municipio donde se va a presentar la solicitud *

(en MAYÚSCULAS)

DATOS DE EL/LA/LE PROGENITOR/A/E:

Nombre progenitor/a/e *

Apellidos progenitor/a/e *

DNI/NIE progenitor/a/e *

(incluyendo la LETRA EN MAYÚSCULA)

Domicilio *

(Indicar el nombre de la vía, número, bloque, escalera, piso y puerta, si procede)

Localidad *

Teléfono para notificaciones *

DATOS DE LA PERSONA MENOR DE EDAD:

Nombre registral *

Nombre solicitado *

(Nombre de uso)

Apellidos *

DATOS DE INSCRIPCIÓN DEL NACIMIENTO:

Tomo *

Página *

Municipio *

(Municipio del Registro Civil en el que se inscribió el nacimiento)

FECHA DE NACIMIENTO:

Día *

Mes *

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