SOCIEDAD ECUATORIANA DE NEUROCIRUGÍA 
"XII CONGRESO INTERNACIONAL DE NEUROCIRUGÍA" 
            FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Usted es:  *
Nombres y Apellidos Completos:  *
Número de Cédula o Pasaporte:  *
País de Residencia:  *
Dirección Domiciliaria:  *
Teléfonos de Contacto:  *
Correo Electrónico:  *
Escoja el Curso Pre congreso (Incluido en el valor de su inscripción) *
Indique cómo desea que salga su certificado. Por ejemplo: 
Dr. Juan Pérez 
 *
Detalle su forma de pago, tomando en cuenta los costos de Inscripción:
Neurocirujanos
$ 250
Residentes 
$120
Estudiantes , Enfermeras y otros profesionales de la Salud 
$100 
 *
Si desea la factura a otros datos, por favor detállelos a continuación:  *
Por favor los pagos se realizan a: 
Banco Pichincha
Cuenta Corriente # 2100053032 
A nombre de la Sociedad Ecuatoriana de Neurocirugía RUC: 1792081998001
Enviar el comprobante al email:  sencpichincha2015@gmail.com
Y en caso de que su pago sea con tarjeta de crédito o débito, por favor dar click en el siguiente enlace: https://walink.co/23cd35
Tome en cuenta que su inscripción únicamente será validada cuando realice el pago y reciba nuestro email de confirmación. 
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms