愛胰協會校園衛教講座線上申請表
本會非常重視並尊重您的隱私權,為了幫助您瞭解本會如何收集、應用及保護您的個人資訊,請詳讀以下聲明及注意事項:
※個人資料隱私權聲明:
1.蒐集個人資料的目的:本會因應推動T1DM 校園衛教相關業務,需要蒐集相關資料。
2.資料之保密:本會將善盡個人資料保護的責任,不會對外洩漏有關您個人身份資料。
3.資料之運用:收集後的資料僅用做本會推廣T1DM校園衛教之用途,倘若需要公開調查結果及相關數據,您們的身份資料仍是受到保密。

若您願意填寫本份表單代表您已閱讀了解並同意本會的聲明!
針對本活動仍有疑慮或有任何建議指教,請與本會負責人聯繫!

※填寫表單注意事項:請詳讀
1.填寫本表單後,系統會郵寄一份副本表單至您填寫的電子信箱,請務必書寫正確的資料,並確認表單有回覆至您的信箱,若未收到表單,可能代表您未送出表單或信件跑到垃圾桶,請查明後,可以洽電至本會做確認。
2.回覆至您信件中的表單,可以透過點選"重新編輯"修正及檢查資料。

                                                                                社團法人宜蘭縣愛胰協會
                                                                                負責人:劉苑菁 常務理事
                                                                                聯絡電話:039560620
                                                                                E-mail: r94426030@gmail.com 
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申請人收信地址?(加註郵遞區號) *
例:265宜蘭縣羅東鎮光榮路491號
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請點選以下連結或掃描QR code 加入本會建立的校園衛教line家長群組
說明:方便本會提供相關資訊給申請此服務的家長,以節省作業效率
 點選進入群組連結 : http://line.me/ti/g/Lafe8kMy2Y  ;或掃描以下QR code (進入群組後,請標註劉苑菁護理師,提醒我已進入群組,謝謝配合!)
申請人與孩子的關係 *
孩子姓名 *
孩子的性別? *
孩子的出生年月日? *
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孩子的發病日期?(依照您的印象填寫大約的日期) *
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孩子就醫狀況調查:
目的:讓愛胰協會根據孩子的就醫資料,媒合適合的衛教師擔任校園衛教講座的講師
孩子就醫的醫療院所? *
孩子是否在目前就醫的醫療院所接受糖尿病衛教師的衛教? *
你們熟識哪一位糖尿病衛教師? (請填寫衛教師的全名) *
孩子是否有使用下列的儀器? (可複選) *
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