福島県男女共生センター20年記念トークイベント 「復興10年、ふくしまで自分らしく生きることとは」参加申込フォーム
開催日: 2022年2月13日(日)
出演:フォトジャーナリスト 安田菜津紀さん、川内村 遠藤雄幸村長、千葉悦子福島県男女共生センター館長
【オンライン開催】 ※サテライト会場(福島県男女共生センター:福島県二本松市郭内一丁目196-1)
お問い合わせ: 0243-23-8304 または mirai@f-miraikan.or.jp
Sign in to Google to save your progress. Learn more
①お名前(漢字) *
②お名前(ふりがな) *
③郵便番号 *
④住所 *
⑤電話番号(ハイフンなし) *
⑥メールアドレス(ない場合は「なし」と記入) *
⑦参加方法 *
⑧職業/所属組織等
⑨託児希望 ※【サテライト会場】参加希望の方が対象です。
Clear selection
⑩お子さんの名前(漢字) ※【サテライト会場】参加・託児希望の方のみ記入してください。
⑪お子さんの名前(ふりがな) ※【サテライト会場】参加・託児希望の方のみ記入してください。
⑫お子さんの年齢 ※【サテライト会場】参加・託児希望の方のみ記入してください。
⑬お子さんに関する連絡事項 ※【サテライト会場】参加・託児希望の方のみ記入してください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy