개별ILP(Self-planning) 신청서
자립생활기술훈련을 통해 스스로의 삶을 실행 및 결정하여 자립역량을 강화하고자 하는 목적으로 개별ILP(Self-planning) 프로그램을 진행합니다.
신청자의 욕구를 기반으로 활동계획에 반영할 예정이오니 희망하시는 분은 작성 및 체크바랍니다.

관련 문의: 해뜨는양지장애인자립생활센터 자립생활지원팀 정혜수 간사(070-4177-7019)
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개별ILP(Self-planning) 프로그램 신청에 동의하며, 「개인정보보호법 제15조」에 따라 개인정보(이름,성별,나이,주소,연락처,장애유형) 수집·이용에 동의하십니까?(이 조사를 통해 수집된 개인정보는 프로그램 진행을 위한 용도 이외에는 사용되지 않습니다.) *
1. 성함을 작성해주세요. *
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6. 해당되는 장애 유형을 체크해주세요. *
7. 해당되는 장애 정도를 체크해주세요. *
8. 해당되는 보장구를 체크해주세요. *
9. 활동지원사와 동행 여부를 체크해주세요. *
10. 해당되는 신청 경로를 체크해주세요. *
11. 개별ILP(Self-planning)에 희망하신다면 신청동기를 작성해주세요. *
12. 자립 및 일상생활기술훈련(마트 방문, 영화관, 문화 및 여가 활동, 시간제 체험홈, 숙박 체험홈 체험 등)하실 경우에 요청사항과 배려사항을 작성해주세요. *
13. 자립에 대한 관심이 있나요? *
14. 자립에 대한 계획이 있나요?
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15. 하고 싶은 활동(잘하고 싶은 활동, 배우고 싶은 활동 등) 이 있나요? *
16. 원하시는 일정이 있나요? (개별인터뷰(활동 계획 및 일정 조정) 후 활동 진행) *
17. 하고 싶은 말이나, 궁금하신 점 등 있나요?
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