JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Registratieformulier gesprek Therapietrouw
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
APB-nummer apotheek
*
Your answer
Leeftijd patiënt
*
Your answer
Aantal geneesmiddelen op chronische basis
*
Your answer
Waarom is er een vermoeden van therapie-ontrouw?
*
Afwijkende medicatiehistoriek
Weinig effect medicatie
Bijwerkingen
Signalen patiënt
Other:
Required
Initiatiefname gesprek
*
Initiatief apotheker
Verzoek/Voorschrift arts
Verzoek andere zorgverlener
Other:
Tijdinvestering van gesprek (in minuten)
*
Your answer
Bij hoeveel geneesmiddelen werden er problemen met therapietrouw gedetecteerd?
*
Your answer
Wat was de oorzaak van deze therapie-ontrouw?
*
Foutief gebruik van medicatie door gebrek aan kennis
Foutief gebruik van medicatie wegens praktische problemen
Noodzaak medicatie wordt niet ingezien
Persoonlijke overtuiging
Angst voor bijwerkingen
Angst voor verslaving of andere langetermijneffecten van chronisch geneesmiddelengebruik
Last van bijwerkingen door verkeerd gebruik geneesmiddel
Last van bijwerkingen door interactie
Last van bijwerkingen wegens andere reden
Vergeten innames
Geen medicatie in huis
Financiële problemen
Cognitieve problemen
Invaliditeit
Beperkte autonomie
Vergeten innames wegens gebrek aan overzicht wat in te nemen (geen medicatieschema)
Other:
Required
Welke oplossingen werden er voorgesteld?
*
Bijsturen kennis indicatie en/of werking geneesmiddel
Bijsturen posologie (hoe, wanneer, hoeveel, hoelang, wat bij vergeten dosis)
Bijsturen gebruiksinstructies/demonstratie gebruik
Meegeven geschreven/visueel materiaal
Opmaak/aanpassing medicatieschema
Voorstellen hulpmiddelen i.k.v. praktische innameproblemen
Voorstel alternatief geneesmiddel i.k.v. praktische problemen
Luisteren en weerleggen bezorgdheden patiënt
Verifiëren van goed gebruik geneesmiddel
Controle op interacties, contra-indicatie of andere geneesmiddelengebonden problemen
Controle op inadequate posologie
Voorstel hygiënische maatregelen
Contacteren/doorverwijzen naar zorgverlener
Communicatie over bijwerkingen
Innamemomenten linken aan routine, herinnering, sms, ...
Voorstel tot IMV
Communicatie datum op doos
Vereenvoudiging toedieningsschema in innamemomenten (bv. van 3 naar 2)
Vereenvoudiging toedieningsschema in posologie (aanpassing posologie)
Vereenvoudiging toedieningsschema door switch naar alternatief (bv. combinatiepreparaat)
Voorstellen goedkoper alternatief
Doorverwijzing i.k.v. financiële moeilijkheden
Other:
Required
Werd er contact opgenomen met een zorgverlener?
*
Ja
Nee
Next
Page 1 of 5
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of empact.
Report Abuse
Forms
