Анкета для визначення потреб населення Таїровської ОТГ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Особиста інформація

1. Будь, ласка вкажіть, Вашу стать: *

Чоловік

Жінка

2. Скільки Вам виповнилося повних років на момент заповнення анкети? *

15-25 років

26-40 років

41-59 років

60 та більше років

Соціальні послуги

3. До якої категорії населення Ви себе відносите? *

1. Особи похилого віку

2. Особи з частковою або повною втратою рухової активності, пам’яті

3. Особи з невиліковними хворобами, що потребують тривалого лікування

4. Особи з психічними та поведінковими розлади, у тому числі внаслідок вживання психоактивних речовин

5. Бездомні

6. Безробітні

7. Малозабезпечені

8. Батьки/опікуни дітей із поведінковими розладами

9. Особи, які потрапляли в ситуацію торгівлі людьми

10. Особи, які постраждали від ухилення від виконання обов’язків з виховання дитини

11. Особи, які постраждали від пожеж, стихійних лих, катастроф

12. Особи, які втратили соціальні зв’язки, у тому числі під час перебування в місцях позбавлення волі

13. Особи, які постраждали від насильства за ознакою статі

14. Особи, які постраждали від домашнього насильства

15. Особи з інвалідністю

16. Учасники АТО/ООС або член родини учасника АТО/ООС

17. Члени родини загиблого учасника АТО/ООС

18. Особи, які постраждали внаслідок бойових дій, терористичних актів, збройних конфліктів, тимчасової окупації

Other:

Required

4. Який із перерахованих видів соціальних послуг Ви вважаєте необхідним? *

1. Догляд вдома, денний догляд

2. Підтримане проживання

3. Соціальна адаптація

4. Соціальна інтеграція та реінтеграція

5. Надання притулку

6. Екстрене (кризове) втручання

7. Консультування

8. Соціальний супровід

9. Представництво інтересів

10. Посередництво (медіація)

11. Соціальна профілактика

12. Натуральна допомога

13. Фізичний супровід осіб з інвалідністю, які мають порушення опорно-рухового апарату та пересуваються на кріслах колісних, порушення зору

14. Переклад жестовою мовою

15. Догляд та виховання дітей в умовах, наближених до сімейних

16. Супровід під час інклюзивного навчання

17. Інформування

18. Отримання матеріальної допомоги

Other:

Required

5. Які соціальні послуги в громаді Ви бажали б отримувати? *

1. Догляд вдома, денний догляд

2. Підтримане проживання

3. Соціальна адаптація

4. Соціальна інтеграція та реінтеграція

5. Надання притулку

6. Екстрене (кризове) втручання

7. Консультування

8. Соціальний супровід

9. Представництво інтересів

10. Посередництво (медіація)

11. Соціальна профілактика

12. Натуральна допомога

14. Переклад жестовою мовою

15. Догляд та виховання дітей в умовах, наближених до сімейних

16. Супровід під час інклюзивного навчання

17. Інформування

Other:

Required

6. Чи потребуєте Ви соціальної допомоги зараз? Вкажіть, якої саме (можна обрати всі варіанти відповідей, що підходять): *

1. Грошової допомоги.

2. Продуктів харчування.

3. Ліків.

4. Предметів санітарної і особистої гігієни.

5. Одягу, взуття та інших предметів першої необхідності.

6. Технічних і додаткових засобів реабілітації та догляду.

7. Предметів догляду за дітьми.

8. Путівки на оздоровлення.

9. Житлової субсидії, державної соціальної допомоги малозабезпеченій родині, допомоги на догляд за дорослою особою з інвалідністю, дитиною з інвалідністю, особою похилого віку, інше.

10. Догляду та допомоги вдома.

11. Послуг соціальної адаптації (лекції, робота з психологом, організація дозвілля, перегляд фільмів, екскурсії, рукоділля тощо).

12. Натуральної допомоги (обробка присадибної ділянки, генеральне прибирання, ремонтні роботи на присадибній ділянці, у будинку або квартирі, послуги перукаря, швачки, взуттєвика, інші).

13. Консультацій, роз'яснення з юридичних, соціальних, психологічних питань.

14. Інформування та профілактики щодо протидії насильству, соціально небезпечних хвороб, зловживання алкоголем, наркоманії, ВІЛ-СНІДу, бесіди з відповідального батьківства.

15. Допомоги з працевлаштуванні, профорієнтаційних заходів.

16. Допомоги в оформленні паспорта громадянина, прописки, реєстрації, психологічної допомоги.

17. Соціального супроводу сім'ї (особи) (тимчасова систематична підтримка соціального працівника з розв’язання складних життєвих обставин, крім послуг догляду).

18. Ні, не маю потреби.

Other:

Required

7. Чи готові Ви отримувати соціальні послуги за плату? Позначте варіант відповіді: *

так

ні

8. Якщо відповіли на попереднє запитання "так", то вкажіть соціальні послуги за які готові оплачувати

9. Чи потребуєте Ви отримання додаткових соціальних послуг? (Можна обрати всі варіанти відповідей, що підходять): *

Так, потрібні послуги, які мені надаються, але в більшому обсязі.

Так, мені потрібні соціальні послуги, але вони не надаються в моєму населеному пункті.

Ні, не маю потреби.

Other:

Required

10. Як Ви вважаєте, які саме заклади соціального обслуговування (соціальні послуги) необхідні мешканцям вашої ОТГ, які опинились у складних життєвих обставинах та потребують допомоги? Оберіть 3–4 найбільш значущих варіантів: *

1. Спеціалізований заклад для постійного або тимчасового проживання осіб похилого віку, осіб з інвалідністю, які потребують постійної сторонньої допомоги та догляду, в тому числі невиліковно хворих осіб, осіб на останніх стадіях життя (надання послуг харчування, догляду, організації надання медичної допомоги).

2. Спеціалізований заклад для підтриманого проживання для осіб, які опинилися у складних життєвих обставинах через похилий вік, інвалідність, психічні розлади, втрату родинних зв'язків або мають житло, непридатне для використання (з наданням послуг соціального працівника, медичної сестри, часткового догляду та психологічної підтримки у разі необхідності).

3. Заклад для тимчасового проживання та реінтеграції у суспільство бездомних осіб (з наданням послуг психологічної підтримки, працевлаштування, відновлення документів, інших послуг).

4. Заклад для надання послуги ночівлі для бездомних осіб.

5. Заклад комплексної реабілітації осіб з інвалідністю та дітей з інвалідністю.

6. Запровадження послуги цілодобового догляду за особами похилого віку та особами з інвалідністю за місцем проживання.

7. Надання послуг денного догляду за особами похилого віку та особами з інвалідністю в спеціалізовану закладі.

8. Надання послуг денного догляду дітям з інвалідністю в спеціалізовану закладі.

9. Надання послуг («соціальної няні») тимчасового догляду (до 4 годин) за особами похилого віку та особами з інвалідністю за місцем проживання.

10. Надання послуг («соціальної няні») тимчасового догляду за дітьми з інвалідністю, дітьми з багатодітних, малозабезпечених, неповних сімей за місцем проживання.

Other:

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms