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医師
看護師
薬剤師
医療事務
介護職員
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日本プライマリケア連合学会会員
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非会員
会員番号（日本プライマリ・ケア連合学会会員の場合）
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所属組織での臨床実習の受け入れ（複数回答可）
医学生
研修医
専攻医
不可または、個人で決められない。
Other:
その他、事務局への連絡事項がありましたらご記入ください。
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