Заявка на консультацию онлайн

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Дорогие друзья! Это анкета для консультации у доктора Софии Ротэрмель.

Секретарь обычно отвечает в течение 24 часов.

Просим НЕ обращаться по следующим поводам:

1) зависимости. Эффективность консультаций онлайн при зависимостях низкая. Рекомендуем в этом случае обращаться в специализированные центры.

2) детская психиатрия. София консультирует только взрослых с 18 лет.

Email *

Телефон в международном формате (по желанию)

Как к Вам обращаться? *

Сколько Вам лет? *

Опишите коротко проблему/диагноз, по поводу которой хотите получить консультацию.
*

Каковы цели консультации? Каковы Ваши ожидания от консультации? *

Вам удобна консультация *

по Скайпу

через Zoom

через What´sUp

через Viber

по видео в Инстаграм

Я согласен/согласна с обработкой моих данных. Данные будут использоваться врачом только для целей консультации. Личные данные никуда не передаются. *

Согласен/согласна

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy