JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Wniosek o dodatek
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Numer tel do kontaktu
*
Your answer
Imię i nazwisko lub pseudonim/ksywka
*
Your answer
Zaznacz przedział wieku
do 25 lat
pomiędzy 26 a 34 lat
pomiędzy 35 a 44 lat
pomiędzy 45 a 54 lat
powyżej 55 lat
Clear selection
Jaka jest Twoja rasa:
Europejczyk - północ kontynentu
Europejczyk - południe kontynentu
Afroamerykanin
Azjatycka - Bliski i Środkowy Wschód
Azjatycka - Daleki Wschód
Pochodzenie z Ameryki Południowej
Inna
Clear selection
Twoja płeć
Kobieta
Mężczyzna
Clear selection
Proszę podać nazwę schorzenia/choroby.
Jeżeli jest więcej schorzeń to podaj wszystkie:
*
Your answer
Czy Twoje schorzenie jest na tle zawodowym (ze względu na wykonywaną pracę)?
Tak
Nie
Nie wiem
Clear selection
Jak długo masz te problemy zdrowotne?
*
od 6 miesięcy
między 6 miesięcy a 2 lata
powyżej 2 lat
Podaj wszystkie leki jakie używasz/używałeś do tej pory oraz ich dawki:
*
Your answer
Jakie masz główne objawy/problmey zdrowotne:
*
Your answer
Zaznacz wszystkie grupy problemów związanych z Twoim schorzeniem/chorobą:
*
Problemy z poruszaniem się
Problemy z koordynacją ruchową
Obniżony nastrój lub depresja
Bóle poszczególnych części ciała (w tym stawów lub ścięgien lub mięśni)
Zawroty głowy lub problemy z koncentracją lub orientacją przestrzenną
Problemy z czynnościami fizjologicznymi (załatwianie się lub jedzenie lub oddychanie, itp.)
Problemy ze snem lub odpoczynkiem (bezsenność lub uczucie zmęczenia, itp.)
Problemy z układem trawiennym
Problemy z układem moczowo-płciowym
Zaburzenia/problemy endokrynologiczne
Inne...
Required
W miarę możliwości prosimy o szczegółowe opisanie objawów z punktu powyżej:
Your answer
Czy jesteś zarejestrowany u lekarza GP?
*
TAK
NIE
Czy byłeś w szpitalu w ciągu ostatniego roku?
*
TAK
NIE
Czy mieszkasz sam?
*
TAK
NIE
Czy mieszkasz z rodziną?
*
TAK - tylko z współmałżonkiem/partnerem
TAK - współmałżonakiem/parternem oraz dzieckiem
TAK - współmałżonkiem/partnerem, dzieckiem i co najmniej jednym rodzicem/teściem
NIE
Czy pracujesz?
TAK - na pełnym etacie
TAK - na część etatu
NIE - nie pracuję
Clear selection
Czy często bierzesz zwolnienie chorobowe?
Your answer
Czy znasz język angielski?
biegła znajomość języka w mowie i piśmie
zaawansowana znajomość języka
daję sobie radę w większości sytuacji
podstawowa znajomość języka
brak znajomości języka
Clear selection
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
