財團法人東海大學附屬高級中等學校輔導室   個別輔導晤談預約單
財團法人東海大學附屬高級中等學校輔導室 個別輔導晤談預約單
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1.姓名 *
學號 *
性別 *
2.就讀班級 *
3.過去是否曾來輔導室接受晤談 *
何時接受過晤談 / 輔導你的老師是誰
4.來談管道 *
5.緊急聯絡人 *
緊急連絡人與你的關係 *
緊急連絡人電話 *
6.目前你想談的問題是 ( 可複選 ) *
Required
7.請你仔細回想一下，在最近一星期中（包括今天），下列敘述讓你感到困擾苦惱的程度？
（0：完全沒有；1:輕微；2：中等程度；3：厲害；4：非常厲害） *
0 完全沒有
1 輕微
2 中等程度
3 厲害
4 非常厲害
感覺到緊張不安
覺得容易苦惱或動怒
感覺憂鬱、心情低落
覺得比不上別人
睡眠困難，譬如難以入睡、易醒或早醒
有自殺想法
8.請簡述最近的自己及狀態（至少10個字以上） *
9.對於晤談的期待 *
10.晤談日期（請至少寫三個可以的時段）
例如：民國X年X月X日星期X，X時
時段一：
 *
時段二：
 *
時段三：
 *
輔導室將於接收你的預約資料後，儘速回覆你被安排會談的時段以及會談老師，請務必耐心等候，我們一起度過每個時刻❤️
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