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衛福部版本 四季牙醫診所-病人TOCC評估表
親愛的就診民眾您好:
進入醫療院所請先配戴醫療用口罩,如有疑問請洽1922專線。
因應新冠肺炎防疫,請於就診前完成下列評估表填寫,並於就診時攜帶健保卡、配戴口罩、配合量體溫,以利診所預防作業。
更多資訊請洽疾病管制署:
https://www.cdc.gov.tw/Disease/SubIndex/N6XvFa1YP9CXYdB0kNSA9A
造成不便、敬請見諒
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您預約的看診日期(月/日)
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是否正在居家照護 / 自主健康管理 / 自主防疫中?
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是
否
近一週是否有類流感及疑似感染症狀?
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有發燒症狀(37.5度以上) 或 發冷症狀
咳嗽
呼吸急促或呼吸困難
極度疲倦感或全身無力
頭痛
味覺或嗅覺喪失
喉嚨痛
流鼻水或鼻塞
噁心或嘔吐
腹瀉及腹痛
肌肉痠痛
無
Other:
Required
近一週接觸史(Contact history)
*
有接觸過 COVID-19 疑似或確診案例
同住家人正在居家照護/居家檢疫/居家隔離/自主健康管理
朋友、同事、同學、同住家人有發燒或呼吸道症狀
以上皆無
Other:
Required
感謝您的填寫
目前「嚴重特殊傳染性肺炎」已列為我國第五類法定傳染病,依據傳染病防治法第31條,醫療機構人員於病人就診時,應詢問其病史、就醫紀錄、接觸史、旅遊史及其他與傳染病有關之事項;病人或其家屬,應據實陳述。疾管署強調,民眾於返國後如有疑似症狀,務必於就診時主動告知相關旅遊史及接觸史,如未據實通報,將可依傳染病防治法第69條處新臺幣1萬元至15萬元罰鍰。
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