Fiche d'inscription : COCON | 2022/2023 (mineur & majeur)
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LES COURS DE COCON A LA VOLIERE
Sélection de vos cours (reprise le 19 septembre 2022) *
Cotisation des cours (adhésion de 10€ obligatoire pour bénéficier des activités) *
NOM et prénom du participant *
Niveau
Clear selection
Sexe *
Date de naissance *
MM
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DD
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YYYY
Age *
Adresse *
Code Postal *
Ville *
Téléphone *
Mail *
SI MINEUR : Nom et prénom du parent ou du représentant légal
SI MINEUR : Téléphone parent/représentant légal
SI MINEUR : Mail parent/représentant légal
En vous inscrivant vous ou votre enfant, vous acceptez d'être contacté par mail et/ou téléphone au sujet des aspects organisationnels de vos cours ou de ceux de votre enfant. Toutes les informations collectées dans ce document sont strictement confidentielles et sont conservées à des fins de gestion des inscrits pour la mise en œuvre des activités de l'association. Vos données personnelles ne seront en aucun cas diffusées à un tiers. A votre demande, les données personnelles enregistrées dans le cadre de cette inscription pourront être supprimées si vous ou votre enfant ne bénéficie plus des activités de l'association.
Souhaitez-vous être informé des actualités de l'association par mail et/ou sms? *
Nom et téléphone du médecin traitant *
Antécédents médicaux et/ou traumatismes articulaires à signaler. Précisez si besoin. Si vous ne souhaitez pas le communiquer en ligne merci de le faire sur place lors de votre première venue.
Allergies et action à entreprendre en cas de besoin. Si vous ne souhaitez pas le communiquer en ligne merci de le faire sur place lors de votre première venue.
Personne à joindre en cas d'urgence (Nom, prénom, téléphone) *
En cas d'accident, j'autorise le transport de mon enfant ou de moi-même à l'hôpital le plus proche *
En cas d'accident, j'autorise toute intervention médicale et/ou chirurgicale nécessaire à l’état de mon enfant ou à mon état *
J’accepte que ma personne ou mon enfant participe aux clichés photographiques/vidéographiques qui peuvent intervenir durant les cours. J'autorise, L’ASSOCIATION LA VOLIERE - LRDA à diffuser, en tout ou en partie, sans limites de territoire ou de durée, les images ou enregistrements réalisés avec ma personne ou mon enfant dans le cadre de ces prises. Cette autorisation comprend notamment le droit de reproduire et de communiquer ce matériel au public, par diffusion télévisuelle, dans les journaux et par télécommunication interactive sur internet
Prises de vues photos et vidéos *
En vous inscrivant vous ou votre enfant vous acceptez le règlement intérieur et le protocole sanitaire de l’association.  Le protocole sanitaire vous sera transmis par mail si la réglementation le nécessite. Vous vous engagez à procéder à votre adhésion à l'association et à fournir une décharge de santé afin de pouvoir accéder aux activités. *
Les places seront attribuées dans l’ordre d’arrivée des dossiers, dans la limite des places disponibles. En fonction des demandes, des cours supplémentaires pourront être ajoutés. Ainsi vous pourrez être inscrit sur liste d'attente. Votre inscription sera valide seulement à réception de notre confirmation d'inscription
Date et signature (nom et prénom en toute lettre) *
Pour tous renseignements complémentaires, merci de nous contacter par mail à administration@lavolierecirque.com. Merci
Informations légales / Legal Information
LA VOLIERE – LRDA
Siège social : 2 bis avenue Albert de Mun 44600 Saint-Nazaire
Locaux : 60 rue de la Ville Halluard 44600 Saint-Nazaire
Organisme de formation enregistré sous le n° de déclaration d'activité 52 44 06209 44 délivrée par la préfecture de la région Pays de la Loire, cet enregistrement ne vaut pas agrément de l’Etat
Siret 528 747 033 00025 | APE 9001 Z
www.lavolierecirque.com
www.lesrencontresdedanseaerienne.com

Conformément à l'article 34 de la loi "informatique et libertés", vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification ou de suppression des informations vous concernant. Vous pouvez vous désinscrire en m’adressant un mail de demande à administration@lavolierecirque.com

Dernière date de mise à jour : 21/03/2022 15:52:50
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