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中港澳入境師生記錄表
1/20之後由中港澳入境(含轉機)旅遊史之師生，請填寫下列表單
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1.學生
2.教師
3.職員工
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學生請填寫班級及座號
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性別
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男
女
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連絡電話或手機
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Your answer
入境台灣日期(若尚未入境，請填寫預計入境日期)
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MM
/
DD
/
YYYY
自主管理措施-開始日期
MM
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DD
/
YYYY
自主管理措施-結束日期
MM
/
DD
/
YYYY
本次旅遊或返鄉的主要地點
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湖北省
非湖北省
港澳
單純轉機
滯留境外，尚未回台。請於其他選項填寫滯留地
Other:
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