Family/Student Needs Request 23-24 *Solicitud de Necesidades Familiares/Estudiantiles 23-24*

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Family/Student Needs Request 23-24 *Solicitud de Necesidades Familiares/Estudiantiles 23-24*

Please complete this form if you would like additional information on school or community resources.

The information provided on this form will remain confidential within the Durham Basic Needs team. If you do not feel comfortable with filling out the form, please contact your child's teacher, Liz Marino (Family Partnership Advocate) or Sarah Waltrip (Student Support Specialist).

Este formulario tiene la intención de ser llenado si las familias necesitan de algún recurso.
La información provista permanecerá confidencial en el equipo de necesidades básicas de la primaria Durham. Si usted se siente inseguro al llenar este formulario, por favor póngase en contacto con el maestro de su hijo/a, con Liz Marino (Defensora del enlace familiar ) o con Sarah Waltrip (Especialista en Apoyo Estudiantil).

This form also includes Tier II referral information / Este formulario también incluye información de referencia al Nivel II

Liz Marino: emarino@ttsd.k12.or.us, 503-431-4557 *bilingual*

Sarah Waltrip: swaltrip@ttsd.k12.or.us, 503-431-4509

Email *

Student's first and last name
Nombre y apellido del estudiante *

First and last name of person filling out this form
Nombre y apellido de la persona que llena este formulario *

Phone number of person filling out this form and any other contact information
Número de la persona que completa este formulario y cualquier otra información de contacto

I am concerned about: / Estoy preocupad@ por: *

Mental health and/or social-emotional support / Salud mental y/o apoyo socioemocional

Problem with technology (iPad issues, WiFi) / Problema con la technología (problemas con iPad, WiFi)

Support with basic needs - food / Apoyo con necesidades básicas - alimentación

Support with other basic needs (clothing, school supplies, housing etc) / Apoyo con otras necesidades básicas (ropa, útiles escolares, vivienda, etc)

Access to discounted internet plan /Acceso al plan de internet con descuento

Shelter or housing/Refugio familiar o alojamiento

Utility help/Factura de luz o de la vivienda

Furniture/Muebles

Childcare, preschool, Head Start/Guarderia de niños, escuela preescolar, programa de Head Start

Immigration Lawyers or DACA/Abogados de inmigración o DACA

Parenting classes/clases para padres

Eyeglasses/Anteojos

Medical care/Atención médica

After-school activities/Actividades extracurriculares

Help with communication (Interpretation, Translation) / Traducción o Interpretación para mejor comunicación

Other:

Required

Any other information that would help us support your student/family?
¿Alguna otra información que nos ayude a apoyar a su estudiante/familia?

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