Kindergarten Countdown Camp Application 2024 / Solicitud de Campamento de Cuenta Regresiva para Kindergarten 2024

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Please fill out this application and someone from United Way will be in contact with you to let you know if your child has been accepted into the camp. / Complete esta solicitud y alguien de United Way se comunicará con usted para informarle si su hijo ha sido aceptado en el campamento.

If you have any questions, please call Gina Haile at 765-362-5484 / Si tiene alguna pregunta, llame a Gina Haile al (765) 362-5484.

Child's First Name / Nombre del Niño
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Child's Last Name / Apellido del Niño
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Date of Birth / Fecha de nacimiento
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YYYY

Gender / Género
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Male / masculino

Female / mujer

Did your child attend Kindergarten Round-Up? / ¿Ha Assistido su hijo/hija en Kindergarten Round-up?
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Yes / Si

I plan to attend / planeo asistir

Please list any dates your child will not be able to attend camp (Put zero if no dates.) / Por favor, Indique las fechas en que su hijo no podrá asistir al campamento (ponga cero si no hay fechas).
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Parent/Guardian Name / Padre / Tutor
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Relationship to Child / Quel es su Relación con el niño
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Phone Number / número de teléfono
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Parent/Guardian Email 1 / Correo electrónico del padre/tutor 1
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Transportation Information / Información de transporte
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YES, my child will need bus transportation to and from camp. I am aware that I will be informed of the time/location that my child will be picked up and dropped off. / SÍ, mi hijo necesitará transporte en autobús hacia y desde el campamento. Soy consciente de que se me informará la hora y el lugar en que recogerán y dejarán a mi hijo.

NO, I will provide my own transportation. I understand that students who are consistently late being picked up may be dismissed from the program. / NO, proporcionaré mi propio transporte. Entiendo que los estudiantes que constantemente llegan tarde a ser recogidos pueden ser expulsados del programa.

If yes, please list the pick-up and drop off location/s / En caso afirmativo, enumere los lugares de recogida y entrega

Did your child go to preschool or daycare? / ¿Su hijo fue a preescolar o guardería?
*

Yes / Si

If yes, please list the daycare center, in-home daycare, or preschool program / En caso afirmativo, indique la guardería, la guardería en el hogar o el programa preescolar

If yes, how long did your child attend preschool or daycare? / En caso afirmativo, ¿cuánto tiempo asistió su hijo al preescolar o a la guardería?

If no, / Si no,

cared for by parent/guardian / cuidado por el padre/tutor

cared for by family or friend / Cuidado por familia o amigo

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Photo Release /Publicación de fotos

As and for part consideration for the taking, developing and delivery of the photograph of your child the undersigned hereby irrevocably consents to the unrestricted use, in perpetuity, for purposes including but not limited to display, advertising, and other usages as determined by United Way of Greater Lafayette and Tippecanoe County, including any alterations or modifications whatsoever, of said photograph, including the negative and prints made there from, by United Way of Greater Lafayette and Tippecanoe County, its employees, representatives, successors and assigns. By typing my name, I waive any rights to inspect or approve the photograph or prints made there from with respect to 1)any alterations or modifications, 2) any material or commentary, 3) any publications using the name of the undersigned; no name; or no other identification, 4) any use for purposes of publicity, illustration, commercial art, and 5) an advertising of products and/or services as pertains only to United Way. PLEASE TYPE YOUR NAME AND DATE BELOW** / Como contraprestación parcial por la toma, el revelado y la entrega de la fotografía de su hijo, el abajo firmante por la presente da su consentimiento irrevocable al uso sin restricciones, a perpetuidad, para fines que incluyen, entre otros, exhibición, publicidad y otros usos según lo determine United Way. de Greater Lafayette y el condado de Tippecanoe, incluidas las alteraciones o modificaciones de cualquier tipo, de dicha fotografía, incluidos el negativo y las impresiones realizadas a partir de ella, por United Way de Greater Lafayette y el condado de Tippecanoe, sus empleados, representantes, sucesores y cesionarios. Al escribir mi nombre, renuncio a cualquier derecho de inspeccionar o aprobar la fotografía o las impresiones hechas allí con respecto a 1) cualquier alteración o modificación, 2) cualquier material o comentario, 3) cualquier publicación que use el nombre del abajo firmante; sin nombre; o ninguna otra identificación, 4) cualquier uso con fines de publicidad, ilustración, arte comercial, y 5) una publicidad de productos y/o servicios que pertenecen únicamente a United Way. POR FAVOR ESCRIBE TU NOMBRE Y FECHA ABAJO**

Application Signature / Firma de la solicitud*

I agree and understand the terms set forth in this application. I understand that my application is not final until I receive a confirmation upon receipt of this signed enrollment agreement. I also understand that the program may be cancelled if the enrollment minimum is not met. PLEASE TYPE YOUR NAME BELOW** / Acepto y comprendo los términos establecidos en esta solicitud. Entiendo que mi solicitud no es final hasta que reciba una confirmación al recibir este acuerdo de inscripción firmado. También entiendo que el programa puede cancelarse si no se alcanza el mínimo de inscripción. POR FAVOR ESCRIBE TU NOMBRE ABAJO**

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