Kern Valley Tier 2/3 Intervention Request Form 2023-2024 (Kern Valley Remisión para servicios de intervención 2023-2024)

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Referral for Intervention services (Tier II) which includes check in/check out, skill streaming/social skills, forward thinking, why try, my journey grief, CAT project anxiety, A.R.T, Brief Intervention, and other services as needed

(Remisión para servicios de intervención (Nivel II) que incluye registro de entrada / salida, transmisión de habilidades / habilidades sociales, pensamiento progresista, por qué intentarlo, sufrimiento de mi camino, ansiedad por los proyectos CAT, A.R.T, intervención breve y otros servicios según sea necesario)

What is your name and email address? ( ¿Cuál es su nombre y dirección de correo electrónico?)

I am a (Soy un(a)) *

Parent (Tutor)

Student (Alumno)

Self Referral (Auto referido)

Teacher (Profesor)

Counselor (Consejero)

Support Staff (Personal de apoyo)

Dean (Decano)

Admin (non Dean)(Administrador (no decano)

Other:

Student Name? (¿Nombre del estudiante?) *

Student UID? (¿Número de identificación del estudiante ? UID)

Date of referral?(¿Fecha de remisión?) *

YYYY

Students academic counselor? (Consejero académico de estudiantes?)

Jessica Horacek

Albert Landry

Clear selection

Did student receive any of the following? (¿Recibió el estudiante alguno de los siguientes?)

Received acknowledgement (Reconocimiento)

Parent/teacher contact (Contacto con padre / maestro)

Classroom intervention (Intervención en el aula)

Counselor intervention (Intervención en la escuela (OCI)

On campus intervention (OCI) (Intervención en la escuela (OCI)

School engagements (Sports, clubs, etc...)(Compromisos escolares (deportes, clubes, etc ...)

What are your areas of concern? *

Attitude or behaviors (Actitud o comportamientos)

Family Concerns (Preocupaciones familiares)

Physical Changes (Cambios físicos)

Substance Abuse (Abuso de sustancias)

Defiant of authority (Desafiante de la autoridad)

Harassment of other students (Bullying, stalking, sexual) (Acoso de otros estudiantes (intimidación, acecho, sexual)

Excessive annoyance of other students (Molestia excesiva de otros estudiantes)

Fighting and/or provoking a fight (Pelear y / o provocar una pelea)

Runaway (Huir)

Abusive language (Lenguaje abusivo)

Depression and/or Grief (Depresión y / o duelo)

Continued classroom disturbance (Perturbación continua en el aula)

Anxiety (Ansiedad)

Lack of Social Skills (Falta de habilidades sociales)

Lack of motivation (Falta de motivación)

Academics/Attendance (Académicos / Asistencia)

Required

Please describe any additional concerns not listed above. (Describa cualquier inquietud adicional que no se haya mencionado anteriormente.)

Any disciplinary issues? (¿Algún problema disciplinario?)

Prior to this referral, I have (Antes de esta remisión se hizo lo siguiente,)

Met with student (Me reuní con el estudiante)

Spoken to/met with parent/guardian (Hablado / reunido con el padre / tutor)

Classroom/Instructional modifications (Modificaciones en el aula / instrucción)

Referred student to counselor (Estudiante fue referido al consejero)

Referred student to dean's office (Estudiante fue referido a la oficina del decano)

Offered tutoring (Tutoría ofrecida al estudiante)

Provided tutoring (Tutoría proporcionada al estudiante)

Other (Otro)

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