健康チェックシート（ご相談や体験会への予約用）
臨床経験のあるセラピストによる健康チェックです。
ご予約に関してはこちらより折り返しご連絡をいたします。

課題を明確にすることで解決方法やプログラムは決まります。
気になる点を以下のチェックリストから選択をしてください。
専門家による課題分析と解決方法についての資料をお送りします。
課題分析をしたあなたに最も適した方法を提案します。

必要な方には相談会や体験会のご案内もいたします。
お気軽にお申し付け下さい。

（所要時間：5分程度）

＜問合せ先＞
株式会社UDワーク事務局
info@udwork.net
https://udwork.net(こちらのチャットからも問合せ可能です。）
会場：茨城県つくば市竹園2-20-5 文部科学省研究交流センター３階　UDワーク
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最近の体調についてお答えください
最近の全体的な調子を5段階で表すと、一つ選んでください（ここ１週間） *
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とても良い
ここ数年で身長が縮んだことはありますか？ *
ここ1年での体重の変化について教えてください。
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現在、抱えている不調について当てはまるものにすべてチェックをしてください。 *
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痛みのある場所を全て選択してください
現在、治療や服薬をされていますか？ *
日中の過ごし方（姿勢）を教えてください。1日の合計時間をお書きください。（多い日） *
30分未満
60分未満
3時間未満
6時間未満
6時間以上
していない
座って作業（書き物、パソコンなど）
立って作業（家事など）
歩いている（屋外）
運動をしている
車の運転をしている
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