소아청소년암통합지원부산센터 '백투더스쿨' 대면 상담프로그램 신청서
**부산시 금정구 소재 센터에 방문하셔서 진행되는 대면 개인 상담 프로그램입니다.
**문의 : 051-231-3004~5(센터 담당자 : 정소라 사회복지사)
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성별 *
생년월일(6자리) *
연락처(환아, 보호자) *
소속 *
대면 개인 상담 신청(부산시 금정구 동부곡로 5번길 65 1층, 부산대역 도보 5분) *
3월부터 시작되는 대면상담입니다. 시간내 중복신청 시에 시간 조정이 있을 수 있습니다.
진단명 *
진단일(년/월/일) *
치료병원 *
현재 치료상황 *
현재 건강상황 *
신청동기 *
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