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Diabetes Prevention Program de Puerto Rico / Encuesta de Prediabetes
Si deseas servicio de prevención de diabetes en línea llámenos al (787) 698-0073 o vea nuestra página
www.csdlm.org
para mayor información.
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Para Afiliados del Programa de Estilos de Vida
Servicio en línea para Prediabetes y Obesidad llame al (787) 698-0073 para más información. Participante que no tienen Medicare solicite la oferta de nuestro servicio el gimnasio en la casa la versión del DPP de Puerto Rico.
Nombre
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Apellidos
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Dirección física y Postal
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Teléfono
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Nombre y pueblo de su médico de cabecera
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¿De que pueblo de Puerto Rico eres?
*
Adjuntas
Aguada
Aguadilla
Aguas Buenas
Aibonito
Arecibo
Arroyo
Añasco
Barceloneta
Barranquitas
Bayamón
Cabo Rojo
Caguas
Camuy
Canóvanas
Carolina
Cataño
Cayey
Ceiba
Ciales
Cidra
Coamo
Comerío
Corozal
Culebra
Dorado
Fajardo
Florida
Guayama
Guayanilla
Guaynabo
Gurabo
Guánica
Hatillo
Hormigueros
Humacao
Isabela
Jayuya
Juana Díaz
Juncos
Lajas
Lares
Las Marías
Las Piedras
Loiza
Luquillo
Manatí
Maricao
Maunabo
Mayagüez
Moca
Morovis
Naguabo
Naranjito
Orocovis
Patillas
Peñuelas
Ponce
Quebradillas
Rincón
Rio Grande
Sabana Grande
Salinas
San Germán
San Juan
San Lorenzo
San Sebastián
Santa Isabel
Toa Alta
Toa Baja
Trujillo Alto
Utuado
Vega Alta
Vega Baja
Vieques
Villalba
Yabucoa
Yauco
No soy de Puerto Rico
Si contestaste no soy de PR dinos de donde eres.
Your answer
1) Le han diagnosticado Diabetes Mellitus o usa medicamentos.
*
Si
No
No sé
Me diagnosticaron con prediabetes
2) La Diabetes Tipo 2 se puede prevenir. Usted puede estar a riesgo. ¿Esta dispuesto a establecer compromiso por un año de intervenciones de una hora para evitar o retrasar que le de diabetes?
*
Choose
Sí
No
Tal vez
3) ¿Estás dispuesto a participar en un estudio científico por un año?
*
Choose
Si es confidencial si
Si estoy dispuesto
No estoy dispuesto
4) En Puerto Rico 1 de cada 3 tiene prediabetes o Diabetes. Es una epidemia nacional que afecta a grandes y a chicos. ¿Esta usted dispuesto a promover que más personas hagan prevención de diabetes?
*
Choose
Si estoy dispuesto a promover la prevención de la diabetes.
Mientras se me haga posible.
No me interesa la promoción de salud
5) Si te dijeran que empiezas la próxima semana el programa. Marque la respuesta correcta de preferencia.
*
Choose
No estoy listo para empezar
Estoy listo pero tengo que programarme mañana no puedo.
Estoy listo para empezar necesito la fecha y la hora
Estoy listo a cualquier fecha y hora
6) Estas dispuesto de recibir el programa online
*
Si
No
7) ¿Tienes usted plan médico?
*
Si
No
No se
Que plan medico tiene?
*
Triple S Advantage
MMM Health Care Inc.
MCS Advantage
Humana
Otros
Si eligió otros por favor diga el nombre del plan.
Your answer
Si respondo, no ó no lo sé. Por favor complete el cuestionario del enlace para determinar si tiene prediabetes. También escriba su riesgo donde dice texto de respuesta breve.
*
Revise su estatus de riesgo con el test de pre-diabetes:
https://doihaveprediabetes.org/es/
Your answer
8) ¿Qué compañía de Internet y telefonía usted tiene?
*
Internet
Telefonía
Claro
AT&T
Boost
Sprint
Liberty
TMobile
Otros
Internet
Telefonía
Claro
AT&T
Boost
Sprint
Liberty
TMobile
Otros
9) Si contesto otros describa su dispositivo.
Your answer
10) ¿Qué tipo de dispositivo usa? Puede marcar más de uno.
*
Teléfono Inteligente
Tableta
PC
MAC Apple
Laptop
Android
iPhone
Otros
Required
Si contesto otros describa su dispositivo.
Your answer
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