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LEPRE 1to1 ONLINEカウンセリングシート
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氏名
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年齢
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性別
男性
女性
回答しない
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身長
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体重
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お仕事
会社員
会社役員
アルバイト
自営業
主婦
主夫
学生
Other:
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仕事内容
デスクワーク
立ち仕事
両方
家事
Other:
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運動の目的
健康の維持推進
運動習慣をつけたい
選択肢 3セルフケアの方法を知りたい
筋肉をつけたい
カラダを引き締めたい
カラダを柔らかくしたい
肩こり、腰痛の改善
姿勢の改善
股関節痛の改善
運動技術の向上
ストレス発散
医者のすすめ
Other:
気になるカラダの部位
首
肩
二の腕
背中
お腹まわり
腰まわり
お尻
太もも
ふくらはぎ
Other:
最近の体調
良い
普通
少し悪い
結構悪い
痛みがある
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気になるところ
肩こり
腰痛
冷え性
むくみ
便秘
下痢
高血圧
低血圧
生理不順
発汗（多・少）
疲れやすい
イライラしやすい
ストレス過多
不眠
Other:
既往歴
椎間板ヘルニア（首）
椎間板ヘルニア（腰）
骨折
変形股関節症
高血圧
高脂血症
糖尿病
脳梗塞
Other:
常備薬の薬名（ある方のみ）
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