JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
お子さま調査票入力フォーム
お預かりするお子さまの情報をご入力いただくフォームです。お子さま１名につき、１つのフォームをお送りください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お子さまの氏名（漢字）
*
Your answer
お子さまの氏名（フリガナ）
*
Your answer
お子さまの愛称
*
Your answer
お子さまの性別
*
男
女
お子さまの生年月日（XXXX／XX／XXの形式でご記入ください）
*
Your answer
入力時点のお子さまの月齢（〇歳〇ヵ月）
*
Your answer
お子さまの血液型
*
Ａ型
Ｂ型
Ｏ型
ＡＢ型
不明
アレルギーについて
アレルギーはありますか？
*
ある
ない
現時点ではまだわからない
アレルギーがある場合の原因となる物質（アレルギーがない場合は「なし」とご記入ください）
*
Your answer
睡眠について
お昼寝はしますか？
*
する
しない
寝入り・寝起きの様子、その他睡眠に関して
Your answer
排泄について
排泄方法
*
オムツ
トイレで排泄可能
オムツではない場合の排泄状況について教えてください（例：トイトレ中、うんちのみオムツ、寝るときのみオムツ、声掛けが必要など）
Your answer
食事・おやつについて
食べてはいけないものはありますか？ある場合は「その他」に品目をご記入ください。
*
ない
Other:
上記を食べてはいけない理由をお教えください。（食べてはいけないものがない場合は「なし」とご記入ください。）
*
Your answer
その他、食事・おやつに関する留意事項があればご記入ください
Your answer
健康状態について
平熱時の体温は何度ですか？（XX度XX分）
*
Your answer
発熱時の体温は何度ですか？（XX度XX分）
*
Your answer
障がい・病歴をご記入ください
*
Your answer
通っている保育園・幼稚園・小学校について
通っている施設がない場合は、「施設名・クラス」に「なし」とご記入ください。
施設名・クラス
*
Your answer
施設の所在地
Your answer
施設の電話番号
Your answer
担任の先生の名前
Your answer
かかりつけ医について
かかりつけの病院名
*
Your answer
かかりつけ病院の所在地
Your answer
かかりつけ病院の電話番号
Your answer
その他のお伺い事項
好きなこと、好きなキャラクターや遊び等
Your answer
その他の特記事項等があればご記入ください。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
