JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ศูนย์ผ่าตัดกระเพาะลดน้ำหนักโดยการส่องกล้อง รพ.ลานนา
แบบสำรวจผู้สนใจ ทางเลือกใหม่ ของการลดน้ำหนัก ด้วยการผ่าตัดกระเพาะลดน้ำหนักผ่านกล้อง
โทร.052 134 777 ต่อแผนกลูกค้าสัมพันธ์
* Indicates required question
ชื่อ (ใส่คำนำหน้าด้วยค่ะ นาย/นาง/นางสาว )
*
Your answer
นามสกุล
*
Your answer
อายุ
*
Your answer
น้ำหนัก (กิโลกรัม)
*
Your answer
ส่วนสูง (เซนติเมตร)
*
Your answer
ค่า BMI ของคุณคือ เท่าไหร่??
* สูตรคำนวณ BMI = น้ำหนักตัว (kg) / (ส่วนสูง (m) x ส่วนสูง (m))
Your answer
รอบเอวปัจจุบัน (เซนติเมตร)
*
Your answer
ท่านมีสิทธิประกันสังคม หรือไม่
(ไม่จำเป็นต้องประกันสังคม รพ.ลานนา)
*
มี สิทธิ์ประกันสังคม
ไม่มีสิทธิ์ประกันสังคม
โรคประจำตัว ที่ต้องรักษา : โรคหัวใจ ความดัน เบาหวาน ปอดข้อเข่า ข้อสะโพก โรคไทรอยด์ เป็นต้น
*
ไม่มีโรคประจำตัวใดๆ
มี โรคประจำตัว รักษาต่อเนื่อง
หมายเลขโทรศัพท์มือถือ (ตย. 0811234567)
*
Your answer
เวลาที่สะดวกให้เจ้าหน้าที่ติดต่อกลับ เพื่อให้คำปรึกษา
*
Choose
ในเวลาทำการ 8.00-17.00 น
นอกเวลาทำการ 17.00-20.00 น.
ไม่สะดวก จะติดต่อกลับเอง
อื่นๆ ระบุ
Line ID :ไลน์ ID
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
