הצהרת בריאות וקיום ביטוח אישי למתאמן
קרא את השאלות בעיון וסמן את תשובותיך
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
תאריך מילוי הטופס *
MM
/
DD
/
YYYY
שם פרטי באנגלית *
שם משפחה באנגלית *
מספר תעודת זהות *
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
מספר טלפון *
האם הנך מבוטח\ת בביטוח מסוג "ביטוח תאונות אישיות" המכסה תאונות בזמן אימון קראטה? *
האם יש או היה לך עבר פלילי ו\או תיק במשטרה? אם כן פרט\י *
האם הרופא שלך אמר לך שאת\ה סובל\ת ממחלת לב? אם כן פרט\י *
האם את\ה חש\ה כאבים בחזה בזמן מנוחה? אם כן פרט\י *
האם את\ה חש\ה כאבים בחזה בזמן פעולות יום יומיות? אם כן פרט\י *
האם את\ה חש\ה כאבים בחזה בזמן אימון גופני? אם כן פרט\י *
האם במהלך השנה החולפת איבדת את שיווי המשקל עקב סחרחורת? אם כן פרט\י *
האם במהלך השנה החולפת איבדת את הכרתך? אם כן פרט\י *
האם רופא\ה אבחן\ה שאת\ה סובל\ת ממחלת האסתמה בשלושת החודשים האחרונים? אם כן פרט\י *
האם נזקקת לטיפול תרופתי קבוע? אם כן פרט\י *
האם הנך משתמש בסמים או השתמשת בעבר? אם כן פרט\י *
האם סבלת מקוצר נשימה או צפצופים? אם כן פרט\י *
האם אחד\ת מבני\ות משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר\ה ממחלת לב? אם כן פרט\י *
האם אחד\ת מבני\ות משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר\ה ממוות פתאומי בגיל מוקדם? אם כן פרט\י *
האם הרופא\ה שלך אמר\ה לך בחמש השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית אך ורק תחת השגחה רפואית? אם כן פרט\י *
האם את\ה סובל\ת מכאבים כרוניים או מגבלה בתנועה? אם כן פרט\י *
האם את\ה סובל מחלה כרונית בגוף או בנפש? אם כן פרט\י *
האם נותחת בעבר הקרוב או הרחוק? אם כן פרט\י *
האם נפצעת בתאונה בעבר הקרוב או הרחוק? אם כן פרט\י *
 לנשים בהריון – האם ההיריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון? אם כן פרט\י *
אני מצהיר\ה כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור. *
ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו, אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה. *
ידוע לי כי אם מצבי הבריאותי משתנה עלי לעדכן את מדריכי ולעדכן מסמך זה בצירוף אישור המשך פעילות מהרופא. *
ידוע לי שבאמנויות לחימה קיים סיכון להיפצע למרות הפעולות הננקטות כדי למנוע זאת ובכל זאת אני בוחר להשתתף באימונים. במידה ואפצע, אני פוטר מאחריות את המורים, ברק חדד ועמית חדד, כל אחד מטעמם או כל אחד אחר מהמשתתפים באימון. אני מצהיר בזאת שכל פעילותי במועדון "קי מה קאן" היא באחריותי בלבד. *
אני, החתום\ה מטה, מצהיר\ה כי קראתי והבנתי את השאלון הרפואי. ונמצאתי כשיר על ידי רופאי לפעילות גופנית מסוג קראטה. (סימון "כן" הנו שווה ערך לחתימה והתחייבות) *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms