PHIẾU KHẢO SÁT DÀNH CHO GIA ĐÌNH VÀ BỆNH NHÂN
Phiếu khảo sát này được sử dụng để thống kê số lượng người thân và bệnh nhân tham dự ngày hội bệnh hiếm, đồng thời sẽ cung cấp thông tin về các gia đình có bệnh nhân bệnh hiếm, góp phần cho sự hỗ trợ của xã hội, bệnh viện và các tổ chức bệnh hiếm đến được đúng đối tượng cần được trợ giúp. Vì vậy, quý thân nhân, bệnh nhân vui lòng điền đầy đủ các thông tin. Mọi thông tin sẽ được lưu trữ và mã hoá theo quy định của pháp luật.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ và tên của bé
Ngày sinh
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính
Clear selection
Họ và tên cha
Năm sinh của cha
MM
/
DD
/
YYYY
Họ và tên mẹ
Năm sinh của mẹ
MM
/
DD
/
YYYY
Số điện thoại (cha/mẹ)
E-mail (cha/mẹ)
Địa chỉ
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy