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手持ち花火で遊ぼう！ 参加申込書
開催地: 和光市総合児童センター・ぼうけん広場
お問い合わせ: 048-465-2525
※ご入力頂きます情報は適切に管理をし、イベントに関わるご連絡や集計にのみに使用させていただきます。ご承諾のうえご入力をお願いします。
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代表者名
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今回は「手持ち花火の持ち込み」を主とした企画ですので、手持ち花火のご用意を各自でお願いします（場所の提供）
*
はい
児童センターで花火を購入したい（有料）
（中高生ボランティア）お手伝いスタッフ：参加費無料＆花火プレゼント☆
Required
緊急連絡先（電話番号）
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メールアドレス
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※中止など施設からご連絡を必要とする場合に使用させていただきます
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参加日時をお選びください。
*
受付終了⇒8月5日（土）①18:15～19:00
受付終了⇒8月5日（土）②19:00～19:45
受付終了⇒8月7日（月）①18:15～19:00
受付終了⇒8月7日（月）②19:00～19:45
満員御礼 受付終了 ⇒8月9日（水）①18:15～19:00
満員御礼 受付終了⇒8月9日（水）②19:00～19:45
満員御礼 受付終了⇒8月19日（土）①18:15～19:00
満員御礼 受付終了⇒8月19日（土）②19:00～19:45
満員御礼 受付終了⇒8月25日（金）①18:15～19:00
満員御礼 受付終了⇒8月25日（金）②19:00～19:45
お申込者（中学生以上）の年齢
*
中学生
高校生
10歳代
20歳代
30歳代
40歳代
50歳代以上
お子様の年齢 （参加されるお子様全員分ご入力ください）
*
※「歳」は不要です。数字のみでOK
※ご兄弟の場合は、カンマで区切ってください 例）8，5
Your answer
お住まい（町名）
*
※入力例） 和光市 広沢
Your answer
来館手段
*
※児童センターまでの来館手段を教えてください
徒歩（ベビーカー）
自転車
車（自家用車）
バス
電車
Other:
こちらのイベント情報を何で知りましたか？
*
Your answer
参加しようと思った理由を教えてください
*
Your answer
参加費はご家族で200円頂戴します。
お手数ですが現金にてご用意をお願いします。
*
消防等への各種申請・水バケツの準備・火の準備、ゴミの引き取り・後始末清掃・近隣対応 は、全て施設側で対応致します。
はい
今回の花火会場「ぼうけん広場」でやって欲しいイベントや企画はありますか？
Your answer
参加当日に、感染症の疑いを含む健康上の問題がある場合は、ご参加いただけません。
*
はい
万が一の怪我や事故に関しては、保護者の責任として参加します（明らかに施設側に起因する場合を除く）
*
はい
入力ありがとうございました。フォーム入力が完了したかたは皆様ご参加いただけます。（こちらからの返信はございません）
*
はい
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