Nairi Health Insurance Application Form
Fill this form out in ARMENIAN and ENGLISH as per your passport information. Please, note that we do not transfer, sell or use personal information in any way other than for internal organizational purposes.
Заполните данную форму на АРМЯНСКОМ или АНГЛИЙСКОМ согласно вашим данным в паспорте. Пожалуйста, обратите внимание, что мы никоим образом не используем вашу личную информацию кроме как в организационных целях. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Անուն / Name in Armenian / Имя (ТОЛЬКО на АРМЯНСКОМ с любого документа, где ваше имя верно переведено на армянский) *
Ազգանուն / Surname in Armenian / Фамилия (ТОЛЬКО на АРМЯНСКОМ с любого документа, где ваша фамилия верно переведена на армянский) *
Կապը հիմնական ապահովագրի հետ /նշել ընտանիքի անդամի կարգավիճակն ու անուն ազգանունը, օր․՝  Պետրոս Պետրոսյան, որդի/ (հիշեցում՝ ամեն անձի համար առանձին լրացնել այս դիմումը)  Connection with main insured person/Include name and connection with Insured person. Ex. Petros Petrosyan, son/ (Remember to fill out a separate form for each person) / Связь с основным застрахованным лицом / Включите имя и родство. Например: Петрос Петросян, сын (Помните, что каждый должен отдельно заполнить форму)
Ծննդյան թվական (ամիս/օր/տարի) / Date of birth (mm/dd/yyyy) /Дата рождения (месяц/день/год) *
MM
/
DD
/
YYYY
Սոց․ քարտի համար / Social security number (if not available, put N/A) / Номер социального страхования (если отстуствует, напишите Н/Д)  *
Անձնագրի համար/ Passport number / Номер паспорта (загран) *
Տրման թվական (ամիս/օր/տարի) / Date of issue (mm/dd/yyyy)/ Дата выдачи (месяц/день/год)

 *
MM
/
DD
/
YYYY
Ում կողմից/ Issued by / Кем выдан *
Բնակության հասցե / Residence address / Адрес проживания *
Անձնագրային հասցե / Passport address /Адрес регистрации *
Հեռախոսահամար / Phone number / Номер телефона *
Զբաղվածություն /Job position / Занятость *
How did you learn about this insurance package? / Как вы узнали об этом страховом предложении? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Repat Armenia. Report Abuse
Google Forms