Formularz zgłoszeniowy na warsztaty w ramach projektu ODDYCHAJ MAMO! realizowane w Centrum Kultury w Pieszycach. 
Szanowni Państwo!

Zapraszamy DO ZAPISÓW na WARSZTATY DLA MAM dzieci i osób dorosłych z niepełnosprawnościami. 
FILMOTERAPIA, ARTETERAPIA
równoległe warsztaty dla Mam i dzieci z  niepełnosprawnościami 
oraz
WARSZTATY WZMACNIAJĄCE dla Mam!

Działanie realizowane jest przez Fundację Ładne Historie w ramach projektu SKRZYDŁA DLA MAMY! Projekt dofinansowany przez Fundację BGK w programie „Skrzydła dla Mamy” edycja III


Zapraszamy serdecznie do udziału!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię i nazwisko uczestnika_czki warsztatów arteterapii (dziecka lub osoby dorosłej z niepełnosprawnością)  *
Imię i nazwisko uczestniczki warsztatów filmoterapii i warsztatów wzmacniających (Mama/opiekunka)  *
Adres mailowy Mamy/opiekunki:  *
Telefon kontaktowy Mamy/opiekunki:  *
Miejscowość zamieszkania *
Data urodzenia dziecka lub osoby dorosłej z niepełnosprawnością   *
MM
/
DD
/
YYYY
Proszę opisać stopień niepełnosprawności uczestnika_czki warsztatów arteterapii (dzięki podanym informacjom będziemy mieli możliwość  zapewnienia odpowiedniej opieki Państwa podopiecznym) *
PODZIEL SIĘ Z NAMI INFRMACJAMI, KTÓRE POMOGĄ NAM JAK NAJLEPIEJ PRZYGOTOWAĆ SIĘ DO REALIZACJI WARSZTATÓW. 
Prosimy o informację skąd dowiedzieliście się  o naszych warsztatach? *
Required
Klauzula RODO: Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów projektu ODDYCHAJ MAMO! w związku z organizacją warsztatów w Pieszycach, zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 10 maja 2018 r. (Dz. U. 2018 poz. 1000) oraz Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE(RODO).   *
Wzięcie udziału w w/w warsztatach odbywających się w ramach projektu ODDYCHAJ MAMO!  jest równoznaczne z wyrażeniem dobrowolnej zgody na utrwalanie i wykorzystanie wizerunku, głosu i wypowiedzi – w postaci nagrań audiowizualnych i/lub dokumentacji fotograficznej – a także wykorzystania wszelkich materiałów i utworów, na których zostanie utrwalony wizerunek Uczestnika_czki w celach niekomercyjnych: promocji i komunikacji, dokumentacji i archiwizacji, a także ewentualnych rozliczeń z podmiotami publicznymi i prywatnymi, które dotyczą prowadzenia projektu. Uczestnik_czka powyższej zgody udziela nieodpłatnie, tym samym zrzeka się wszelkich roszczeń (istniejących i przyszłych), w tym również o ewentualne wynagrodzenia, względem Uczestnika_czki z tytułu wykorzystywania ich wizerunku/głosu/wypowiedzi na potrzeby określone w powyżej. *
Potwierdzam zapoznanie się z Regulaminem warsztatów *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja Ładne Historie. Report Abuse
Google Forms