Devenir membre
du Groupe d'achats de la MRC d'Acton

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Quel type de carte de membre vous désirez? *
Prénom *
Nom *
Coordonnées
Rue   ex : 1018, rue Daigneault *
Ville *
Province *
Code postal *
Numéro de téléphone et/ou cellulaire *
Email / Courriel   si vous n'en avez pas écrire groupedachats@ressources-femmes.org *
Nous devons vous poser quelques questions pour des fins de statistiques
Le groupe d'achats étant subventionné et nous avons besoin de certaines statistiques afin de pouvoir reconduire le projet
Je suis membre ou j'utilise les services de, ce ou ces, organismes. *
Required
1.        À quel genre vous identifiez-vous? *
2. Dans quelle tranche d'âge vous situez-vous? *
3. Quel est votre lieu de résidence? *
Votre situation familiale
Quelle est votre situation familiale? *
4. En vous incluant, combien d'adulte(s) (18 ans et plus) compose votre ménage? *
5. Combien d'enfant(s) font partie de votre ménage? *
Âge de votre 1er enfant
Âge de votre 2e enfant
Âge de votre 3e enfant
Âge de votre 4e enfant
Âge de votre 5e enfant
Revenu annuel
à des fins de statistiques
6. Quel est le revenu annuel de votre ménage? *
7. Êtes-vous à l'aise avec l'ordinateur, le cellulaire ou la tablette pour passer une commande internet? *
Êtes-vous en mesure de payer par virement Interac ou en argent comptant lors de votre commande? *
8. Avez-vous accès à un moyen de transport pour aller faire vos achats d'aliments? *
Est-ce que vous êtes disponible pour faire du bénévolat?
Clear selection
Si oui, combien d'heures par semaine?
Quelles tâches vous conviendraient?
Si vous avez des difficultés à remplir le formulaire ou que vous avez besoin de plus d'informations, veuillez contacter Josée au 450 546-3366
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy