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du Groupe d'achats de la MRC d'Acton
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* Indicates required question
Quel type de carte de membre vous désirez?
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Membres bénévoles consommateurs - gratuite (en échange de 14 heures de bénévolat/an)
Membres consommateurs - 20$/an (sans bénévolat)
Membres organisationnels consommateurs - 50$/an (pour les organisations)
Membres soutien - 50$/an (soutien seulement)
Prénom
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Nom
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Coordonnées
Rue ex : 1018, rue Daigneault
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Ville
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Province
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Code postal
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Numéro de téléphone et/ou cellulaire
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Email / Courriel si vous n'en avez pas écrire
groupedachats@ressources-femmes.org
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Your answer
Nous devons vous poser quelques questions pour des fins de statistiques
Le groupe d'achats étant subventionné et nous avons besoin de certaines statistiques afin de pouvoir reconduire le projet
Je suis membre ou j'utilise les services de, ce ou ces, organismes.
*
Ressources-Femmes de la région d'Acton
Maison de la Famille Valoise
Centre de bénévolat d'Acton Vale
Aucune de ces réponses
Required
1. À quel genre vous identifiez-vous?
*
Femme
Homme
Other:
2. Dans quelle tranche d'âge vous situez-vous?
*
Moins de 18 ans
18 à 25 ans
26 à 35 ans
36 à 45 ans
46 à 55 ans
56 ans à 65 ans
66 ans à 75 ans
Plus de 75 ans
3. Quel est votre lieu de résidence?
*
Acton Vale
Béthanie
Canton de Roxton
Roxton Falls
Sainte-Christine
Saint-Théodore
Saint-Nazaire
Upton
Other:
Votre situation familiale
Quelle est votre situation familiale?
*
Personne seule
Monoparentale
Couple sans enfant
Couple avec enfants
4. En vous incluant, combien d'adulte(s) (18 ans et plus) compose votre ménage?
*
1 adulte
2 adultes
3 adultes
4 adultes
5 adultes
6 adultes
Other:
5. Combien d'enfant(s) font partie de votre ménage?
*
Aucun
1 enfant
2 enfants
3 enfants
4 enfants
5 enfants
Other:
Âge de votre 1er enfant
Choose
0 à 5 ans
6 à 12 ans
13 à 17 ans
Âge de votre 2e enfant
Choose
0 à 5 ans
6 à 12 ans
13 à 17 ans
Âge de votre 3e enfant
Choose
0 à 5 ans
6 à 12 ans
13 à 17 ans
Âge de votre 4e enfant
Choose
0 à 5 ans
6 à 12 ans
13 à 17 ans
Âge de votre 5e enfant
Choose
0 à 5 ans
6 à 12 ans
13 à 17 ans
Revenu annuel
à des fins de statistiques
6. Quel est le revenu annuel de votre ménage?
*
moins de 10 000$
Entre 10 000$ et 29 999$
Entre 30 000$ et 49 999$
Entre 50 000$ et 69 999$
Entre 70 000$ et 89 999$
Plus de 90 000$
Other:
7. Êtes-vous à l'aise avec l'ordinateur, le cellulaire ou la tablette pour passer une commande internet?
*
Oui
Non
Êtes-vous en mesure de payer par virement Interac ou en argent comptant lors de votre commande?
*
Virement Interac
Comptant
Other:
8. Avez-vous accès à un moyen de transport pour aller faire vos achats d'aliments?
*
Oui
Non
Other:
Est-ce que vous êtes disponible pour faire du bénévolat?
Oui
Non
Clear selection
Si oui, combien d'heures par semaine?
Your answer
Quelles tâches vous conviendraient?
Réception de marchandises
Division des commandes
Distribution des commandes
Livraison des commandes
Entretien de la cuisine
Vérification des prix
Other:
Si vous avez des difficultés à remplir le formulaire ou que vous avez besoin de plus d'informations, veuillez contacter Josée au 450 546-3366
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