Gezondheidscheck
Gelieve alle vragen goed te lezen en zorgvuldig in te vullen
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Heb je de afgelopen 24 uur last gehad van deze klachten: *
Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten? *
Heb je het coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (in een lab) *
Heb je de afgelopen 10 dagen contact gehad met een huisgenoot of gezinslid die het coronavirus en nog deze klachten heeft? *
Ben je in quarantaine omdat je direct contact had met iemand die het coronavirus heeft? *
Ben je in quarantaine, omdat je korter dan 10 dagen geleden uit een land of regio met code oranje of rood bent teruggekomen? *
Naam *
Telefoonnummer *
E-mailadres *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of All in 1 Beauty Eindhoven BV. Report Abuse
Google Forms