Admisión Consultaria de Lesiones
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Describa brevemente su accidente:
Cuales son sus lesiones?
¿Alguien más tuvo la culpa? (En caso afirmativo, explíque que paso, porfavor)
Fecha de la primera visita al médico: (déje la respuesta en blanco si aún no ha hído)
MM
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DD
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YYYY
Fecha de la visita al médico más reciente: (déje la respuesta en blanco si aún no ha hído)
MM
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DD
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YYYY
Nombre de la compañía de seguros, si sabe el nombre:
¿Se lesionó en el trabajo?
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Si se lesionó en el trabajo, ¿cuál es el nombre y la ubicación de su empleador?
¿Hay algo más que le gustaría informarnos sobre su caso?
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