Potrzeby niepełnosprawnych imigrantów w stanie Illinois - Krótka Ankieta
Opis: Grupa Zadaniowa stanu Illinois (DITI) ds. Niepełnosprawności i Imigracji prowadzi badanie w celu oceny potrzeb niepełnosprawnych imigrantów w stanie Illinois.  

Termin: Proszę wypełnić ten formularz do godziny 17:00 w piątek 13 października 2020r. Osoby biorące udział w badaniu muszą obecnie mieszkać w Illinois.

Przypomnienie: DITI zapewnia Pana/ią, że po zdecydowaniu się na udział w niniejszej ankiecie uzyskane informacje będą wykorzystywane JEDYNIE do określenia potrzeb niepełnosprawnych imigrantów oraz osób sprawujących nad nimi opiekę. INFORMACJE 
NIE ZOSTANĄ UDOSTĘPNIONE żadnej agencji rządowej. DITI nie jest agencją rządową. Proszę odpowiedzieć na wszystkie pytania najlepiej jak to możliwe.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Niniejsza ankieta jest skoncentrowana na potrzebach niepełnosprawnych imigrantów. Czy wypełnia ją Pan/i we własnym imieniu jako osoba niepełnosprawna, czy w imieniu osoby niepełnosprawnej?
Clear selection
Jaki ma Pan/i rodzaj niepełnosprawności? (Proszę wskazać wszystkie pasujące odpowiedzi - jeśli wypełnia Pan/i ankietę w imieniu osoby niepełnosprawnej, proszę wskazać jej niepełnosprawność).
Clear selection
Jeżeli wypełnia Pan/i ankietę w imieniu osoby niepełnosprawnej, proszę opisać swoją rolę 
w jej życiu. Jeśli jest Pan/i osobą niepełnosprawną i wypełnia Pan/i tą ankietę samodzielnie, proszę pominąć to pytanie.
Clear selection
Jaki jest Pana/i preferowany język(i)?
Jak dobrze mówi Pan/i po angielsku? (Pytamy o to w celu określenia problemów z dostępem do informacji, które są wyłącznie w języku angielskim.)
Clear selection
Czy uważa Pan/i siebie za imigranta?
Clear selection
Proszę opisać swój status imigracyjny. [dozwolona odpowiedź otwarta]
Czy jest Pan/i głową rodziny?
Clear selection
Ile osób mieszka w Pana/i gospodarstwie domowym? [Odpowiedź otwarta]
Jaki jest roczny dochód Pana/i gospodarstwa domowego?
Clear selection
Jeśli jest Pan/i osobą niepełnosprawną, czy potrzebuje Pan/i wsparcia ze strony opiekuna?
Clear selection
Proszę opisać czynności życia codziennego, przy których potrzebuje Pan/i pomocy.
Clear selection
Jaki jest Pana/i przedział wiekowy?
Clear selection
Jaki jest Pana/i poziom wykształcenia? Proszę wybrać wszystkie odpowiedzi, które mają zastosowanie.
Czy jest Pan/i zatrudniony/a?
Clear selection
Jeśli ma Pan/i pracę, jaka jest Pana/i praca? [odpowiedź otwarta]
Jeśli nie ma Pan/i pracy, czy jest Pan/i zainteresowany/a jej znalezieniem?
Clear selection
Czy spotkał/a się Pan/i z wyzwaniami związanymi ze znalezieniem pracy?
Clear selection
Jeśli napotkał/a Pan/i wyzwania związane ze znalezieniem pracy, proszę je opisać. [odpowiedź otwarta]
Czy jest Pan/i ubezpieczony/a?
Clear selection
Jeśli tak, jakie ma Pan/i ubezpieczenie zdrowotne?
Clear selection
Jeśli nie, to co stoi na przeszkodzie, do uzyskania przez Pana/ią potrzebnego ubezpieczenia zdrowotnego? [odpowiedź otwarta]
Czy wynajmuje Pan/i lub posiada mieszkanie? Wynajmuję Mam własne Mieszkam razem 
z Rodziną Mieszkam z Przyjaciółmi Inne
Clear selection
Czy Pana/i sytuacja mieszkaniowa generuje koszty, które można pokryć?
Clear selection
Jeżeli Pana/i sytuacja mieszkaniowa generuje wysokie koszty, dlaczego tak się dzieje? [odpowiedź otwarta]
Czy Pana/i sytuacja mieszkaniowa umożliwia Panu/i funkcjonowanie jako osobie niepełnosprawnej?
Clear selection
Jeśli Pana/i sytuacja mieszkaniowa uniemożliwia takie funkcjonowanie, co musi Pan/i zrobić, aby to zmienić? [odpowiedź otwarta]
Jaki jest Pana/i podstawowy środek transportu?
Clear selection
Czy ma Pan/i kartę ulgową lub kartę bezpłatnych przejazdów środkami transportu publicznego?
Clear selection
Czy jest jeszcze coś, czym chciał(a)by się Pan/i z nami podzielić w związku z dostępem 
do usług takich jak edukacja, opieka zdrowotna lub znalezienie pracy?
Czy Pan/i lub (Pana/i rodzina?) unikał/a lub zrezygnował/a ze świadczeń publicznych, 
ze względu na obawy przed poddaniem się testowi weryfikującemu uprawnienia do dostępu 
do usług publicznych (public charge test)?
Clear selection
Chcielibyśmy lepiej zrozumieć, dlaczego ludzie decydują się wyrejestrować lub unikać świadczeń publicznych. Jeśli odpowiedział/a Pan/i "tak'' na poprzednie pytanie, proszę powiedzieć dlaczego i jakich świadczeń to dotyczyło (opcjonalnie).
Jeśli chciał(a)by Pan/i zdobyć kartę podarunkową o wartości 50 $ w losowaniu, proszę podać swój adres e-mail lub numer telefonu. Nie wykorzystamy podanych informacji do innych celów.
Czy był(a)by Pan/i skłonny/a do kontaktu z DITI, aby podzielić się z nami swoją historią imigranta z niepełnosprawnością?
Clear selection
Dziękujemy za wypełnienie ankiety!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms