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心理相談室O-Live
対面カウンセリング申し込み
心理相談室O-Liveです。
対面カウンセリングの申し込みは以下のフォームからお願いいたします。
申し込みの際には、必ず
利用規約
をお読みください。
※申し込みされた時点で、利用規約に同意したものとみなされます。
フォームで申し込み完了後に、担当カウンセラーより日程調整の
メール
を送らせていただきます。
予約状況によっては、少々お時間をいただく場合もありますのでご注意ください。
オンラインカウンセリングをご希望される方は、
こちら
からどうぞ。
※このフォームで記入していただいた個人情報の取り扱いにつきましては、
プライバシーポリシー
をご覧ください。
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有馬佐知江(火曜・金曜・土曜・日曜)
多田潤司(月曜・木曜)
どちらでも良い
ご希望の曜日・時間
(有馬カウンセラー希望の方)
火曜日午前
火曜日午後
金曜日午前(1・3・5週のみ)
金曜日午後(1・3・5週のみ)
土曜日午前
土曜日午後
日曜日午後
いつでも良い
Other:
ご希望の曜日・時間
(多田カウンセラー希望の方)
月曜午前
月曜午後
木曜午前
木曜午後
いつでも良い
Other:
お支払い方法の希望について
※クレジットカード払いを推奨しておりますが、銀行振込も可能です
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各種クレジットカード
銀行振込
その他(18歳以下もしくは通院中の方のみ)
18歳以下
心療内科・精神科通院中
ご相談内容について
(箇条書きでも構いません)
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