JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Potvrzení o zaplacení členského příspěvku, soustředění...
vyplnit do 15. 10. 2021
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Příjmení na koho se má doklad vystavit
*
Your answer
Jméno na koho se má doklad vystavit
*
Your answer
Datum narození
*
MM
/
DD
/
YYYY
Adresa včetně PSČ
*
Your answer
Text, který je vyžadován pojišťovnou... (například potvrzení o zaplacení členských příspěvků na rok xxxx, potvrzení o zaplacení soustředění...)
*
Your answer
Datum zaplacení
*
MM
/
DD
/
YYYY
Datum soustředění (od - do), je-li vyžadováno potvrzení na soustřední, místo pobytu soustředění
Your answer
Částka, na kterou chcete vystavit potvrzení - maximálně do výše zaplaceného
*
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
