JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formularz zgłoszenia reklamacji
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Imię i nazwisko osoby zgłaszającej reklamację
*
Your answer
Numer telefonu
Your answer
adres email
Your answer
Imię i nazwisko osoby korzystającej z usługi (jeżeli inne niż osoby zgłaszającej):
Your answer
Data urodzenia lub PESEL osoby korzystającej z usługi medycznej
*
Your answer
Data zdarzenia
*
MM
/
DD
/
YYYY
Godzina zdarzenia
Time
:
AM
PM
Miejsce zdarzenia
*
Centrum Diagnostyki obrazowej - TK, MR, RTG
Poradnia Specjalistyczna w Osielsku
Poradnia Specjalistyczna w Bydgoszczy
Centrum Rehabilitacji
Oddział Neurologii
Oddział Zabiegowy
Oddział Intensywnej Terapii
Other:
Szczegółowy opis sytuacji
*
Your answer
Czy oczekuje Pan/i podjęcia przez nas działań związanych ze zgłoszeniem reklamacji? Jeśli tak to jakich?
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
