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109年臺灣史蹟研習會 報名表
後續將以電郵通知錄取，請務必填報可接收聯繫之電郵信箱。
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出生年月日(西元紀年)
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身份證字號
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(僅為辦理保險事宜及登錄教師研習時數使用)
Your answer
報名身份
*
國小/國中/高中教師
文史相關科系師生
社會人士
服務單位/職稱
*
(範例：臺北市立萬華國民中學/教師， 或 00文史工作室/負責人，或00大學00系所學生)
Your answer
連絡電話
*
(手機，暑假一定可連絡到，勿僅留學校/辦公室電話)
Your answer
飲食
*
葷
素
近二年是否參加過臺灣史蹟研習會
*
是
否
我已詳閱報名簡章，了解並同意參加學員須繳交保證金1,000元。
*
是
否
請再次確認所填身分證字號、聯繫方式、電郵是否正確，感謝您的配合。有關 繳/退 保證金事宜，請詳閱簡章第十一條。
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