4-6年級健康促進學校計劃推動前後成效調查表
班級座號 *
範例:四忠1號『40101 』；五孝16號『50216』
1.近距離用眼如閱讀寫字（看書、看電視或電腦）後，我會休息10分鐘。 *
2.我每天戶外遠眺(指在校上課日能配合下課教室淨空、課後戶外運動，課程戶外化，使曝露於自然光線下放鬆眼球肌肉、舒緩緊張）的時間達到120分。 *
3. 我吃完午餐後會用含氟牙膏(氟濃度1000ppm以上)來刷牙。 *
4. 我睡前會使用含氟牙膏(氟濃度1000ppm以上)來刷牙。 *
5. 我每天都會使用一次牙線清潔牙齒縫隙。 *
6.我知道到學校上課時「不能帶含糖飲料(喝起來甜甜的-多多、汽水、奶茶、紅茶等)及零食(糖果、夾心餅乾、巧克力、洋芋片…等)到學校吃」。 *
7.我每天睡足8小時。 *
8. 我每天有吃到天天五蔬果(3蔬2果)。 *
9.我每週的運動時間（包括體育課、下課戶外活動、上下學走路或騎車、參加運動性社團）累積時間: *
10. 我每天喝足1500cc（或是體重*30cc）的白開水。 *
11 . 我每天吃早餐。(包括在校內或家裡吃早餐都算) *
12.  我會在家吃早餐。(星期一到五有2天以上都算) *
13.  我願意和感染愛滋病毒的同學一起上課。 *
14.過去7天內在學校時，有人在我面前吸菸? *
15 .我或家人身體不舒服的時候，會先到附近的診所看病，必要時才會透過醫生轉到大醫院看病。 *
16 . 健康的人可以不繳交健保費。 *
17.我或家人不會因為重複看病或拿藥而沒有吃完。 *
18.我會向家人或朋友說明全民健保的好處。 *
19.我會遵照醫生的指示或藥袋說明服藥。 *
20.我家備有藥師諮詢電話。 *
21.  我不會過量使用(服用)止痛藥品。 *
22.  我使用藥品前會看清藥袋、藥盒標示。 *
23.  女生如果月經來潮後，就表示她已具有生小孩的能力。 *
24. 一對夫婦不能生小孩，一定是太太的問題。 *
25.男生和女生都有可能是性騷擾和性侵害的受害者
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26. 如果遭遇到性侵害或家庭暴力，可以撥打婦幼保護專線113尋求幫助。
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27. 如果遭到性侵害，應該立即更換衣物或洗澡，保持身體清潔。
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28. 跟性有關，讓人感覺到不舒服的肢體動作或語言，就是性騷擾。
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29. 愛滋病能透過蚊蟲叮咬而傳染。
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30. 和愛滋感染者共用坐式馬桶很容易感染愛滋病。
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31. 和感染愛滋的同學一起上課，很容易會被傳染到愛滋病。
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32. 平常與愛滋病感染者說話，握手、擁抱都是不會被傳染的。
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