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【稲取】ダイビング登録フォーム
Diving registration form
登録は1回していただければ12月まで有効です、ただし変更があった場合は再度登録をお願いします。
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登録日:半角数字・西暦
例：20230510
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ダイビング参加日： :半角数字・西暦
例：20230510
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Name / お名前(フルネーム)
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ローマ字
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Birthday 生年月日 西暦 月 日
半角数字
例：2004年5月10日→20040510
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満年齢/半角数字
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Blood type 血液型
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Choose
A
B
O
AB
その他
不明
Phone number /携帯電話番号
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メールアドレス
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Postal code / 郵便番号
半角ハイフンなし
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Your answer
Address / ご住所
*
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Number of diving experiences /
潜水本数
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last dive day.
前回のダイビング
半角数字・西暦 例：20230510
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Do you have a blank ?
ブランクの期間
※期間によっては別途講習が必要になります
*
No / なし
More than half a year / 半年以上
Over a year / 1年以上
2 years or more / 2年以上
Required
Cカード / C-card
認定のない方は「その他」をお選びください。
*
Choose
その他
PADI
SSI
SNSI
CMAS
JUDF
C-card rank
Cカードランク
プロレベルの方は
保険加入の有無
も確認させていただきます。
*
Choose
所有なし
PADIスクーバダイバー、NAUIパスポートダイバーなど水深12m以内でプロの引率を必要とするランク/ Ranks that require a professional lead within a depth of 12 m, such as PADI scuba divers and NAUI passport divers.
オープンウォーターダイバー、オーシャンダイバーなど水深18mまで潜水可能なランク/Ranks that can dive to a depth of 18 m such as open water divers and ocean divers
アドヴァンスドダイバー、スポーツダイバーなど水深30mまで潜水可能なランク/Ranks that can dive to a depth of 30 m such as Advanced scuba divers and sports divers.
レスキューダイバーなど、レスキュートレーニングを積んだランク/Rank with rescue training such as rescue diver.
保険加入済：ダイブマスター / dive master
保険加入済：インストラクター/Instructor or above
保険未加入:プロレベル認定
C-card No. PJ
Cカード認定番号
ライセンス取得の方は不要です
Your answer
Emergency contact name /
緊急連絡先名
*
Your answer
Relationship
緊急連絡先続柄
*
Your answer
Emergency contact phone number.
緊急連絡先電話番号(半角)
*
Your answer
Emergency contact address
緊急連絡ご住所
*
Your answer
勤務先
Your answer
酸素に関して
緊急時には酸素投与をいたします
同意します
写真・動画撮影許可 及び 使用許可
紹介や広報のため、ホームページやブログへ掲載するほ か、ネット・雑誌・新聞等のメディアなどにおける広告に使用させていただく可能性がございます。
*
同意します
同意しません（念のため撮影時にスタッフに口頭でお知らせください）
選択肢 3
ダイバーメディカル | 参加者チェックシート(
*
該当はありません
診断書を持参します
その他
Required
PADI安全潜水実施了解声明書
*
理解しました
Other:
★シリンダーの残圧は30Bar以上残して返却します。
*
必ず守ります（30Bar以下の場合はスタッフに申告し、必要な場合検査費等の負担があることを理解しています）
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