JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ご寄付をしてくださる方へ
Land and Lifeの活動を応援してくださりありがとうございます。
ご連絡先等をご記入の上、ご希望のご支援方法をご選択をお願いいたします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前
*
Your answer
郵便番号
*
Your answer
ご住所
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
Land and Life の活動はどのようにお知りになりましたか？
*
Your answer
今回ご支援くださる内容
*
①活動・運営資金全体へのご寄付
②再版にむけての寄付（具体的な書籍名があればメッセージ欄にご記入ください）
③冊子『生命の始まりから浄化の日まで～ホピ物語』一冊（一口 1,000円～）＋送料180円
Required
複数のご支援内容を選択された場合は、寄付金の内訳をご記載してください。
Your answer
すでにご寄付をお振込みいただいておりますでしょうか？
*
振込済みです
これから振り込みます
こちらのフォームにご記入いただいたお名前と、振込の時の名前が違う方は、記載される振込人名をご記入くださいませ。※稀に確認できないこともございます。
Your answer
ご寄付の領収証が必要な方は記載してほしい宛名をお知らせくださいませ。
Your answer
冊子『生命の始まりから浄化の日まで』をご希望の方で、他の商品の同封発送をご希望される場合は、商品名と、希望数をご記入くださいませ。送料と金額を記入した振込用紙を同封いたしますので、お受け取り後に代金のお振込みをお願いいたします。
Your answer
Land and Lifeへのご質問やメッセージがございましたらご記入くださいませ。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
